ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение тиреотоксикоза
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза
по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов
Фадеев В.В., Корселадзе Е.А.
ФГУ Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития
В конце весны этого года вышли новые рекомендации Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических эндокринологов по диагностике и лечению тиреотоксикоза. Они озаглавлены «Гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза».
Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. // Thyroid – 2011 - Vol. 21.
Рекомендации представляют собой достаточно большой документ, изданный на 54 журнальных страницах. Важно отметить, что в его создании участвовали не только американские, но и европейские эксперты, то есть представленные рекомендации не узкоспецифичны для США, где, как известно, есть свои особенности организации медицинской помощи. В документе сформулировано собственно 100 пунктов рекомендаций, каждому из которых представлен уровень силы рекомендации и уровень доказательности. Большая же часть объема документа представлена обсуждением и аргументацией, на основании которой были сформулированы 100 рекомендаций.
В этой статье хотелось бы привести перевод этих рекомендаций (Корселадзе Е.А.) и дать к ним некоторые комментарии (Фадеев В.В.). Комментарии В.В. Фадеева выделен другим шрифтом.Сам перевод рекомендаций выполнен не дословно, а адаптирован терминологически для лучшего понимания российскими эндокринологами.
А. Обследование пациентов с тиреотоксикозом
РЕКОМЕНДАЦИЯ 1
При тиреотоксикозе сцинтиграфию щитовидной железы (ЩЖ) необходимо проводить в ситуации, когда клинические проявления заболевания не позволяют уверенно диагностировать болезнь Грейвса (БГ), особенно если в этом случае имеют место узловые образования ЩЖ.
Комментарий. Под признаками, позволяющими уверенно диагностировать БГ, в первую очередь, подразумевается эндокринная орбитопатия (ЭОП), в меньшей степени ряд других данных. Во многих ситуациях, в том числе и при наличие признаков аутоиммунной патологии ЩЖ, может понадобится дифференциальная диагностика с заболеваниями, протекающими с деструктивным тиреотоксикозом (послеродовый, молчащий тиреоидиты и проч.).
РЕКОМЕНДАЦИЯ 2
При субклиническом и малосимтомном тиреотоксикозе β-адреноблокаторы необходимо назначать пожилым пациентам, а также большинству пациентов с частотой сердечных сокращений в покое превышающей 90 ударов в минуту или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 3
При клинически выраженном и тяжелом тиреотоксикозе β-адреноблокаторы показаны всем пациентам.
В. Лечение болезни Грейвса
РЕКОМЕНДАЦИЯ 4
Пациенты с развернутой картиной гипертиреоза при болезни Грейвса должны получить любой из следующих методов лечении: терапия 131I , антитиреоидные препараты, либо тиреоидэктомия.
Комментарий. К сожалению, других методов, подтвердивших свою реальную эффективность, до сегодняшнего дня не разработано, и мы, вот уже на протяжении от 70 до 100 лет используем перечисленные здесь.
С. Терапия радиоактивным йодом при БГ
РЕКОМЕНДАЦИЯ 5
Пациенты с БГ, находящиеся в группе риска по развитию осложнений из-за ухудшения гипертиреоза (то есть те, у кого симптоматика весьма выражена, или у которых уровень свободного Т4 превышает нормальный в 2-3 раза), должны получать лечение β-адреноблокаторами перед терапией радиоактивным йодом.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 6
Лечение тиамазолом перед проведением терапии радиоактивным йодом при БГ следует считать оправданным у пациентов, находящихся в группе риска по развитию осложнений из-за ухудшения гипертиреоза (то есть те, у кого симптоматика весьма выражена, или у которых уровень свободного Т4 превышает нормальный в 2-3 раза).
РЕКОМЕНДАЦИЯ 7
Медикаментозное лечение любого сопутствующего заболевания должно быть оптимизировано перед введением радиоактивного йода.
Комментарий. Эти три рекомендации особых сомнений не вызывают, хотя и имеют разный уровень доказательности. Исходные посыл состоит в том, что в ряде ситуаций терапия 131I может быть назначена и без какой-либо подготовки, при этом в первую очередь идет о пациентов с побочными эффектами тионамидов (лейкопеническая реакция, выраженная аллергия и проч.).
