ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение тиреотоксикоза
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза
по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов
Фадеев В.В., Корселадзе Е.А.
ФГУ Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития
L. Может ли для лечения МТЗ и ТА использоваться тиреотоксическая терапия
РЕКОМЕНДАЦИЯ 49
Мы рекомендуем избегать длительной терапии тиамазолом при МТЗ и ТА, за исключением отдельных пожилых пациентов и пациентов с ограниченной предполагаемой продолжительностью жизни, при условии возможности регулярного наблюдения.
M. Каковы принципы лечения БГ у детей и подростков
РЕКОМЕНДАЦИЯ 50
Методами лечения БГ у детей являются терапия тиамазолом, 131I или тиреоидэктомия. Терапии 131I необходимо избегать у очень маленьких детей (младше 5 лет). Терапия 131I допустима у пациентов в возрасте от 5 до 10 лет, если расчетная доза активности 131I составляет менее 10 мКи. Терапия 131I у пациентов старше 10 лет допустима, если активность более 150 мкКи/г ткани ЩЖ. Тиреоидэктомия должна быть выбрана в случае, когда необходимо быстрая ликвидация заболевания, ребёнок слишком мал для терапии 131I, при условии, что операция технически может быть проведена специализированным хирургом, имеющим опыт проведения тиреоидэктомии у детей.
N. Если в качестве лечения БГ у детей выбрана тиреостатическая терапия
РЕКОМЕНДАЦИЯ 51
В качестве тиреостатического препарата практически у всех детей необходимо использовать тиамазол.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 52
Дети и их опекуны, должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах тиреостатиков и о необходимости немедленного прекращения приёма препарата и оповещении своего лечащего врача при развитии зудящей сыпи, желтухи, ахолического стула или тёмной мочи, артралгий, болей в животе, тошноты, усталости, лихорадки или фарингита.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 53
Перед началом тиреостатической терапии рекомендуется определение у детей исходной развёрнутой гемограммы с подсчётом процентного содержания пяти типов белых кровяных телец, а также печёночного профиля, включая билирубин, трансаминазы и щелочную фосфатазу.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 54
У детей с выраженными симптомами тиреотоксикоза, особенно при ЧСС более 100 ударов в минуту, рекомендуется назначение β-адреноблокаторов.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 55
При развитии лихорадки, артралгий, язв на языке, фарингита или выраженного недомогания приём тиреостатиков у детей должен быть немедленно прекращён и определена расширенная лейкограмма.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 56
Если у детей, принимающих ПТУ появляется анорексия, кожный зуд, сыпь, желтуха, светлоокрашенный стул или потемнение мочи, боли в суставах, боли в правом верхнем квадранте живота или его вздутие, тошнота или выраженное общее недомогание, приём препарата необходимо прекратить и провести функциональные печёночные тесты с оценкой гепатоцеллюлярной сохранности.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 57
При появлении у детей незначительных кожных реакциях на терапию тиамазолом необходимо назначение антигистаминной терапии или прекращение приёма препарата с последующей терапией радиоактивным йодом или операцией; в случае тяжелой аллергической реакции на тиреостатики назначение другого антитиреоидного препарата не рекомендуется.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 58
Если тиамазол выбран в качестве терапии первой линии при БГ у детей, длительность его приема составляет 1-2 года, после чего его прием прекращается или доза препарата значительно снижается, чтобы оценить наступила ли ремиссия заболевания.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 59
У детей с болезнью Грейвса, у которых спустя 1 – 2 года после терапии тиамазолом не развилась ремиссия заболевания, необходимо рассмотреть вопрос о лечение радиоактивным йодом или проведении тиреоидэктомии.
O. Если в качестве лечения БГ у детей выбрана терапия 131I
РЕКОМЕНДАЦИЯ 60
У детей с выраженным тиреотоксикозом, когда уровень общего Т4 > 20 мкг/дл (260 нмоль/л) или уровень свободного Т4 > 5 нг/дл (60 пмоль/л) перед проведением терапии 131I необходимо назначение тиамазола и β-адреноблокаторов с целью нормализации этих показателей.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 61
Если в качестве метода лечения БГ у детей выбрана терапия 131I, последний необходимо назначить однократно в дозе, достаточной для достижения стойкого гипотиреоза.
Р. Если у детей с БГ планируется проведение хирургического лечения
РЕКОМЕНДАЦИЯ 62
У дети с БГ, которым планируется проведение тиреоидэктомии, необходимо достичь эутиреоидного состояния при помощи тиамазола. Йодид калия может быть назначен непосредственно в предоперационном периоде.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 63
Операцией выбора в лечении БГ у детей является тотальная или предель-субтотальная тиреоидэктомия.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 64
Тиреоидэктомия у детей должна быть выполнена специализированным хирургом, имеющим опыт проведения тиреоидэктомии у детей.
Комментарий. Блок, посвященный лечению БГ у детей, на мой взгляд, идеологически очень важен. При простом сравнении рекомендаций для взрослых и детей, становится очевидным, что они практически не отличаются. Исключение составляет оговорка о том, что терапию радиоактивным йодом стоит избегать у детей младше 5 лет, хотя она представляется малопрактичной, поскольку в таком возрасте БГ – казуистика, а в целом большую часть детей с БГ, по сути дела составляют не дети, а подростки. В качестве равноправного метода лечения БГ у детей на сегодняшний день предстает терапия радиоактивным йодом. На мой взгляд, это наиболее перспективный метод лечения БГ у детей особенно, поскольку хирургов, имеющих опыт тиреоидэктомии у детей (обязательное условие выбора оперативного лечения) очень мало и операция, как это было многократно продемонстрировано, несет куда больший риск, чем терапия радиоактивным йодом.
Не менее важно то, что рекомендации предлагают для детей такую же продолжительность курса тиреостатической терапии, что и у взрослых. На мой взгляд, бытующее на протяжении многих десятилетий представление о том, что у детей длительная (по 5 и более лет) тиреостатическая терапия имеет какое-то научное основание, не соответствует истине. На практике столь длительная терапия у ребенка (фактически подростка) обусловлена тем, что технически направление ребенка на радикальное лечение очень сложно и встречает сопротивление родителей, при этом терапия 131I малодоступна и в её отношении ещё сильны радиофобические предрассудки. Оперировать же ребенка «жалко», да и некому… В результате все заканчивается тем, что ребенок (подросток) получает тиреостатики до тех пор, пока не становится взрослым и переходит от детского эндокринолога к взрослому, которому уже «не жалко»…, при этом радикальное лечение БГ у взрослых поставлено на поток. Ситуацию «спасает» редкость БГ у детей, хотя эта редкость существенно тормозит научное изучение этой проблемы.
