ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение тиреотоксикоза
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза
по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов
Фадеев В.В., Корселадзе Е.А.
ФГУ Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития
Q. Какова должна быть тактика при субклиническом тиреотоксикозе
РЕКОМЕНДАЦИЯ 65
Если ТТГ стойко снижен менее 0,1 мЕд/л, лечение субклинического тиреотоксикоза (СТ) должно быть настоятельно рекомендовано у всех пациентов ≥ 65 лет, у женщин в постменопаузе, которые не принимают ни эстрогены или бифофонаты, а также у пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска, заболеваниями сердца, остеопорозом и при наличие симптомов тиреотоксикоза.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 66
Если уровень ТТГ стойко снижен ниже границы референсного диапазона, но ≥0,1 мЕ/л, лечение СГ должно быть рассмотрено у пациентов ≥ 65 лет и у пациентов с заболеваниями сердца или симптомами тиреотоксикоза.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 67
Если необходимо лечение СГ, оно должно быть основано на этиологии нарушения функции ЩЖ и придерживаться тех же принципов, которые приняты для лечения манифестного гипертиреоза при этих заболеваниях.
R. Как лечить тиреотоксикоз во время беременности
РЕКОМЕНДАЦИЯ 68
Диагноз гипертиреоза во время беременности должен выставляться на основании уровня сывороточного ТТГ и/или по уровню общего Т3 и Т4, которые превышают референсные значения в 1,5 раза, либо на основе значений триместр-специфических референсных значений свободных Т3 и Т4.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 69
При транзиторном ХГЧ-индуцированном снижении уровня ТТГ на ранних сроках беременности терапия тиреостатиками назначаться не должна.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 70
Терапия тиреостатиками во время беременности должна проводится при гипертиреоза, вызванном БГ. В первом триместре рекомендуется назначение пропилтиоурацила, во втором и третьем – тиамазола.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 71
У пациенток, получающих тиамазол при подозрении на беременность необходимо в максимально ранние сроки проводить тест на беременность и, при ее наступлении, переводить их на прием ПТУ, а в начале второго триместра вновь возвращаться к приему тиамазола. Если пациентка исходно получала ПТУ, её аналогичным образом в начале второго триместра рекомендуется перевести на прием тиамазола.
Комментарий. Две рекомендации с достаточно низким уровнем доказательности (как и большинство, касающихся лечения эндокринных заболеваний во время беременности), на мой взгляд, происходящая из новомодных гонений на ПТУ в США.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 72
При болезни Грейвса во время беременности необходимо применять наименьше возможные дозы тиреостатиков для поддержания уровня тиреоиных гормонов немного выше референсного диапазона, при подавленном ТТГ. Уровни свободного Т4 должны находится немного выше верхней границы референсных значений. Функцию ЩЖ необходимо оценивать ежемесячно и изменять дозу тиреостатика по необходимости.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 73
При возникновении необходимости в проведении во время беременности тиреоидэктомии, операцию оптимально проводить во втором триместре.
Комментарий. Реальная необходимость в этом возникает крайне редко.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 74
Уровень АТ к рТТГ необходимо определить в ситуации, когда причина тиреотоксикоза не ясна.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 75
У пациенток, которым в прошлом проводилось лечение радиоактивным йодом или была выполнена тиреоидэктомия по поводу БГ до беременности, уровень АТ к рТТГ целесообразно оценивать исход, а при его повышении ещё и на 22-26 недели беременности.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 76
Пациенткам, у которых БГ была диагностирована во время беременности, уровень АТ к рТТГ необходимо определить при постановке диагноза, а при его повышении ещё и на 22-26 недели беременности.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 77
Уровень АТ к рТТГ, измеренный на 22-26 неделях беременности, должен быть использован для принятия решения относительно неонатального мониторирования.
Комментарий. После аблативного лечения (тиреоидэктомия, терапия 131I) АТ-рТТГ могу циркулировать у женщин достаточно долго и потенциально вызывать транзиторный неонатальный тиреотоксикоз у плода и новорожденного. Истинная ремиссия на фоне тиреостатической терапии сопровождается исчезновением АТ-рТТГ и в этой ситуации в контроле их уровня во время беременности нет необходимости.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 78
При выявлении у женщины тиреотоксикоза в послеродовом периоде необходимо проведение дифференциальной диагностики между БШ и послеродовым тиреоидитом.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 79
Женщинам с выраженными симптомами тиреотоксической фазы послеродового тиреоидита могут быть рекомендованы β-адреноблокаторы.
