ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение тиреотоксикоза
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза
по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов
Фадеев В.В., Корселадзе Е.А.
ФГУ Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития
РЕКОМЕНДАЦИЯ 17
Функция печени и гепатоцеллюлярная сохранность должны быть оценены у пациентов, принимающих пропилтиоурацил, испытывающих (имеющих) зудящую сыпь, желтуху, обесцвеченный стул или потемнение мочи, артралгию, боль в животе или метеоризм, потерю аппетита и тошноту.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 18
При возникновении незначительных кожных реакций возможно параллельное назначение антигистаминных препаратов без прекращения антитиреоидной терапии. При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство, или перевести его на другое антитиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом или операция пока не показаны. При развитии тяжелых аллергических реакций, назначение другого препарата не рекомендуется.
Комментарий. Последнее положение базируется на том, что не менее чем в половине случаев, при переводе пациента с тиамазола на ПТУ (или наоборот) аллергические реакции сохраняются.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 19
Если тиамазол выбран в качестве начальной терапии болезни Грейвса, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется если у пациента нормальный уровень ТТГ.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 20
Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ.
Комментарий. Положение рекомендательное, так как в независимости от уровня АТ-рТТГ, пациенту после отмены тиреостатиков необходимо определять функцию ЩЖ в динамике.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 21
Если у пациента с болезнью Грейвса после отмены тиамазола вновь развивается гипертиреоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении лечение радиоактивным йодом или тиреоидэктомии. В ряде случаев может быть рассмотрена более длительная терапия небольшими дозами тиамазола.
Комментарий. Последнее положение, против которого по многим причинам хочется возразить, проистекает из нескольких недавних работ (в частности Azizi из Ирана и Laurberg из Дании), где анализ отдаленных результатов длительной (более двух лет) тиреостатической терапии, показал, как минимум, приемлемость такого подхода в отдельных случаях, но, что важно подчеркнуть, не с позиции достижения пациентом ремиссии спустя много лет лечения, а с позиции относительной безопасности такой терапии, аспектов доступности лечения и некоторых других моментов.
E. Если в качестве лечения БГ выбрана тиреоидэктомия
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22
Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом. Йодид калия может быть назначен непосредственно в предоперационном периоде.
Комментарий. Назначение раствора Люголя перед проведением тиреоидэктомии традиционно используется во многих странах, но не является обязательным, поскольку данные о меньшем числе осложнений на фоне такой подготовки, по сравнению с операциями без применения йода, отсутствуют.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 23
При исключительных обстоятельствах, когда невозможно достигнуть эутиреоидного состояния перед проведением тиреоидэктомии (аллергия на антитиреоидные препараты) и существует необходимость в её срочной проведении, необходимо назначение пациенту β-блокаторов и йодида калия непосредственно в предоперационном периоде. Хирург и анестезиолог должны иметь опыт лечения таких пациентов.
Комментарий. Такого рода ситуации, особенно в нашей стране, вполне реальны. При непереносимости (аллергии) тиреостатиков и при отсутствии возможности назначения терапии 131I, подготовка к тиреоидэктомии может осуществляться при помощи пламмерунга. В этой ситуации важны две вещи: во-первых, соблюсти сроки проведения операции – провести её сразу, как только пациент достигнет состояния близкого к эутиреоидному (по уровню Т4 и Т3), а во-вторых, произвести именно тиреоидэктомию. Если не соблюсти эти условия – в обоих случаях можно ожидать “прорыва блокады” с возможным усугублением тиреотоксикоза: в первом случае из-за несоблюдение сроков, а во втором – при проведении частичной резекции ЩЖ – из-за “прорыва блокады” в тиреоидном остатке. Альтернативным методом подготовки к операции в обсуждаемых случаях может быть плазмаферез, проведение которого не вполне оправдано с экономических позиций.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 24
Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения болезни Грейвса.
Комментарий. Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия несколько отличаются технически, но не отличаются с функциональной точки зрения – в обоих случаях исходом операции является гипотиреоз.
