ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение тиреотоксикоза
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза
по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов
Фадеев В.В., Корселадзе Е.А.
ФГУ Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития
РЕКОМЕНДАЦИЯ 25
Если операция выбрана в качестве лечения болезни Грейвса, пациент должен быть направлен к специализированному хирургу, владеющему техникой тиреоидэктомии.
Комментарий. В оригинале такой хирург обозначен как “high-volume surgeon”.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 26
После тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса рекомендуется определение уровня кальция и интактного паратгормона, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д.
Комментарий. Вероятность развития транзиторной гипокальциемии после тиреоидэктомии составляет около 20%. В подавляющем большинстве случаев она остается бессимптомной и незамеченной, если среди прооперированных пациентов не проводится скрининговое определение уровня ионизированного кальция. Вероятность развития стойкого гипопаратиреоза в учреждениях, специализирующихся на хирургическом лечении патологии ЩЖ, после тиреоидэктомии (как первой операции на ЩЖ) составляет менее 0,5%.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 27
После тиреоидэктомии оп поводу болезни Грейвса приём антитиреоидных препаратов и β-адреноблокаторов необходимо прекратить.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 28
После тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса необходимо начать приём левотироксина (L-T4) в суточной дозе, соответствующе весу пациента (1,7 мкг/кг), и определить уровень ТТГ через 6-8 недель после операции.
Комментарий. Совершенно логично, что пациенту, подготовленному тиреостатиками и находившемуся ко времени операции в эутиреоидном состоянии, после тиреоидэктомии назначается полная доза L-T4. Если будет назначена меньшая доза – это неизбежно приведет к развитию гипотиреоза. Это правило не работает в ситуации, если пациенту выполнена частичная резекция ЩЖ, после которой ситуация неопределенный срок остается непредсказуемой. Но такой объем операции этими клиническими рекомендациями не предлагается.
F. Какова тактика в случае сочетания болезни Грейвса с узловым зобом
РЕКОМЕНДАЦИЯ 29
Если у пациента с болезнью Грейвса выявлено узловое образование в ЩЖ, тактика диагностики и лечения не отличается от таковых, изложенных в последних клинических рекомендациях по узловому зобу.
G. Какова тактика при тиреотоксическом кризе?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 30
Используется комбинированный подход, включающий блокаду β-адренорецепторов, терапию антитиреоидными препаратами, неорганическим йодом, глюкокортикостероидами, охлаждение с помощью ацетаминофена и охлаждающих покрывал, регидратацию, искусственную вентиляцию лёгких и наблюдение в отделении интенсивной терапии.
Н. Какова тактика при многоузловом тксическом зобе (МТЗ) и токсической аденоме (ТА)?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 31
Пациентам с МТЗ или ТА показана терапия радиоактивным йодом или тиреоидэктомия; длительное лечение тиамазолом целесообразно лишь в редких случаях.
I. Если для лечения МТЗ и ТА выбрана терапия 131I
РЕКОМЕНДАЦИЯ 32
Пациенты с ТМЗ или ТА, которые находятся в группе повышенного риска развития осложнений за счёт усугубления тиреотоксикоза, включая пожилых и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы или тяжёлым тиреотоксикозом, должны получать терапию β-блокаторами перед терапией 131I и до того момента, пока не будет достигнут эутиреоз.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 33
Предварительное лечение тиамазолом перед проведением терапии 131I при ТМУЗ и ТА должно обсуждаться для пациентов, имеющих повышенный риск развития осложнений в связи с усилением тиреотоксикоза, включая пожилых пациентов и тех, у кого имеются заболевания сердечно-сосудистой системы или тяжёлый тиреотоксикоз.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 34
Пациенты с нефункционирующими узлами по данным сцинтиграфии или узлами с подозрительной ультразвуковой характеристикой должны быть обследованы согласно недавно изданным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению узлового зоба.
Комментарий. Исходят из того, что, в соответствии с последними рекомендациями по узловому зобу, в пункции «горячих» по данным сцинтиграфии узлов, необходимости нет.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 35
При лечении МТЗ радиоактивным йодом он должен быть назначен однократно, в такой активности, которая обеспечит ликвидацию тиреотоксикоза.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 36
При лечении ТА радиоактивным йодом он должен быть назначен однократно, в такой активности, которая обеспечит ликвидацию тиреотоксикоза.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 37
Наблюдение пациентов после терапии радиоактивным йодом по поводу МТЗ или ТА в течение 1-2 месяцев подразумевает определение свободного Т4, общего Т3 и ТТГ. Его необходимо повторять с интервалом 1-2 месяца до тех пор, пока не будут получены стабильные результаты, в дальнейшем – как минимум 1 раз в год по клиническим показаниям.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 38
Если тиреотоксикоз сохраняется в течение 6 месяцев после терапии 131I по поводу ТМУЗ или ТА, рекомендовано повторное назначение 131I.
