ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение тиреотоксикоза
Клинические рекомендации по диагностике и лечению тиреотоксикоза
по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов
Фадеев В.В., Корселадзе Е.А.
ФГУ Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития
РЕКОМЕНДАЦИЯ 8
При БГ надлежащая активность 131I должна быть назначена однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза.
Комментарий. Очень емкая рекомендация: в ней обозначены три основные положения: целесообразность однократного назначения 131I (а не дробного), примерная активность (10 – 15 мКи) и цель терапии – разрушение всей ЩЖ с целью достижения гипотиреоза.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 9
У пациенток детородного возраста за 48 часов до терапии радиоактивным йодом процедуры необходимо провести тест на беременность. Лечащий врач должен подтвердить отрицательный результат теста (по тест полоске) перед назначением радиоактивного йода.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 10
Врач, назначающий радиоактивный йод, должен обеспечить пациента письменными рекомендациями (памяткой) по поводу правил радиационной безопасности после проведения лечения. Если меры предосторожности не могут быть соблюдены, необходимо выбрать другой (альтернативный) метод лечения.
Комментарий. В реальной жизни, особенно если пользоваться реальными нормами радиационной безопасности, обоснованными с позиции тех активностей 131I, которые назначаются при БГ, такого рода проблемы возникают очень редко.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 11
Последующее наблюдение в течение первых 1-2 месяцев после терапии 131Iдолжно включать в себя определение уровня свободного Т4 и общего Т3. Если у пациента сохраняется тиреотоксикоз, наблюдение должно быть продолжено с интервалом 4-6 недель.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 12
Если тиреотоксикоз при БГ сохраняется через 6 месяцев после терапии 131I или имеется лишь минимальный ответ через 3 месяца после терапии, рекомендуется повторное лечение 131I.
Комментарий. Важные с практической точки зрения сроки. Хотелось бы добавить, что если гипотиреоз развивается в ранние сроки после терапии 131I, то есть уже примерно через 4-6 недель, он зачастую носит транзиторный характер и после него может вновь возобновиться тиреотоксикоз.
D. Если в качестве первичного лечения БГ выбрана тиреостатическая терапия
РЕКОМЕНДАЦИЯ 13
Тиамазол является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения БГ, за исключением лечения БГ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ).
Комментарий. В США на протяжение последнего года продолжаются «гонения» на ПТУ, который, в отличие от Европы и России, был там более популярным тиреостатиком, чем тиамазол. Связано это с тем, что при анализе баз данных побочных эффектов было показано, что ПТУ обладает большей гепатотоксичностью, чем тиамазол. На мой взгляд токсичность ПТУ значительно преувеличена.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 14
Пациент должен быть предупреждён о побочных эффектах тиреостатических препаратов и необходимости без промедления обратиться к лечащему врачу при появлении зудящей сыпи, желтухи (пожелтения кожных покровов), ахолического кала или потемнения мочи, артларгии, болей в животе, тошноты, усталости, лихорадки или фарингита. До начала медикаментозной терапии и при каждом последующем визите пациент должен быть оповещён о том, что он должен незамедлительно прекратить приём препаратов и позвонить своему врачу при появлении симптомов, которые могут быть связаны с наличие агранулоцитозом или повреждением печени.
Комментарий. Справедливая рекомендация, но сгущать краски избыточно я бы тоже не стал. Все-таки тиреоститки достаточно безопасные препараты и значимые побочные эффекты (если не брать кожный зуд и сыпь) встречаются достаточно редко.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 15
Перед началом тиреостатической медикаментозной терапии при болезни Грейвса мы советуем определение у пациентов исходной развёрнутой гемограммы с подсчётом процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также печёночного профиля, включая билирубин и трансаминазы.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 16
У Всех пациентов, получающих тиреостатики при фебрильных состояниях и при фарингите должны определяться уровень лейкоцитов и лейкоцитарная формула. Рутинное периодическое определение уровня лейкоцитов не рекомендуется.
Комментарий. Последнее положение базируется на исследованиях, показавших, что периодическое определение уровня лейкоцитов не эффективно в плане выявления агранулоцитоза. Легкие лекопенические реакции на тиреостатиках возникают не редко, но они почти всегда транзиторны.
