ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности
Клинические рекомендации 
По материалам клинических рекомендаций Эндокринологического общества США по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности
Фадеев В.В.
ФГБУ Эндокринологический Научный Центр Минздрава России
8.0. Скрининг нарушений функции щитовидной железы во время беременности
8.1-(А)
Универсальный скрининг здоровых женщин на предмет нарушений функции ЩЖ до наступления беременность не рекомендуется (уровень I; Док – Пл; GRADE 2; ØООО).
Комментарий. Нельзя не признать справедливость этого заключения. «До наступления беременности» - это значит у всех здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста. Очевидно такой скрининг малореален, а во-вторых, каким образом его проводить? В супермаркетах и салонах красоты? Ведь здоровым небеременным женщинам нет особых оснований посещать медицинские учреждения. Если перефразировать и обсуждать «планирующих беременность», получается почти тоже самое, поскольку совершенно (!) здоровые женщины и с этой целью не склонны посещать врача, да и есть ли для такого посещения доказательные основания. Кроме того, планировать беременность и быть беременной – это разные вещи, которые могут быть значительно расставлены во времени. Ведь скрининг – это не действия врача в отдельно взятом кабинете. Если провозгласить универсальный скрининг – нужно предложить, как его столько же универсально осуществлять. Хотя, как мы увидим дальше, последующие рекомендации оставят не так много женщин, которым ТТГ при планировании беременности и её наступлении определять особо не надо. С одной стороны, нет ни доказательности, ни возможности этот скрининг осуществлять (если рассуждать об этом скрининге по аналогии со скринингом такого заболевания, как например, врожденный гипотиреоз), с другой (когда речь идет не о масштабах страны, а об отдельно взятой женщине, пришедшей по какой-то причине на приём) - вряд ли у кого-то из эндокринологов и гинекологов есть предубеждение в отношении определения в этой ситуации ТТГ (как, например, правомерно предубеждение в отношении всеобщего УЗИ-рования ЩЖ у населения в поисках узлового зоба). В этом видимо и состоит проблема соотношения понятий «screening» и «case finding».8.1-(B)
Тем не менее, медицинским работникам следует выделять лис с повышенным риском тиреоидной патологии (см. табл.) на основании анамнеза, данных физикального исследования или результатах прошлых анализов. У таких женщин на этапе планирования беременности рекомендуется определение уровня ТТГ. Если уровень ТТГ превышает 2,5 мЕд/л, исследование рекомендуется повторить. Хотя результаты рандомизированных контролируемых исследований в этом плане отсутствуют, панель экспертов сочла возможным рекомендовать в этой ситуации назначение небольших доз L-T4 с целью поддержания уровня ТТГ ниже 2,5 мЕд/л. Это лечение может быть отменено после родов или если беременность не наступила (уровень I; Док – Пл; GRADE 2; ØООО).
Табл. Группы риска, в которых рекомендутся скриниговая оценка функции ЩЖ, среди беременных и планирующих беременность женщин
1. Возраст старше 30 лет 2. Семейный анамнез аутоиммунных заболеваний и гипотиреоза 3. Зоб 4. Носительство антител к ЩЖ, в первую очередь АТ-ТПО 5. Симптомы или проявления гипотиреоза 6. Диабет 1 типа или другие аутоиммунные заболевания 7. Бесплодие 8. Прерывание беременности или преждевременные роды в анамнезе 9. Облучение области головы и шеи, а также хирургические вмешательства на ЩЖ в анамнезе 10. Прием левотироксина 11. Проживание в регионе йодного дефицита |
8.2-(A)
У всех женщин с предшествовавшей патологией ЩЖ или получающих L-T4 при планировании беременности рекомендуется определение ТТГ (уровень В; Док – Ср; GRADE 1; ØØОО).
8.2-(В)
Если гипотиреоз диагностирован до беременности, то при её планировании рекомендуется изменить дозу L-T4 таким образом, чтобы уровень ТТГ не превышал 2,5 мЕд/л (уровень С; Док – Ср; GRADE 2; ØØОО).
8.2-(С)
При разговоре со всеми планирующими беременность женщинами, которые получают L-T4, при необходимо выяснить, на сколько они понимают необходимость увеличения дозы L-Т4 после зачатия. Им необходимо рекомендовать обращение ко врачу сразу при отсутствии менструального цикла или подозрении на наступление беременности с целью определения уровня ТТГ. До определения теста следует рекомендовать самостоятельное увеличение дозы L-T4 примерно на 30%, что составляет дополнительный прием двух обычных доз L-T4 (9 доз вместо 7) (уровень В; Док – Ср; GRADE 2; ØØОО).
8.3-(A)
Всеобщий скрининг на предмет выявления АТ-ТПО как до, так и во время беременности не рекомендуется (уровень С; Док – Ср; GRADE 2; ØООО).
8.3-(В)
Тем не менее, у женщин с АТ-ТПО повышен риск самопроизвольного прерывания беременности, преждевременных родов, прогрессирования гипотиреоза и развития ПТ. Таким образом, если о носительстве АТ-ТПО у женщины уже известно, у неё рекомендуется определение уровня ТТГ при планировании беременности, а также в её первом и втором триместре (уровень С; Док – Ср; GRADE 1; ØØОО).
8.4-(А)
Панель экспертов не достигла согласия в отношении рекомендаций по поводу скрининга среди женщин на ранних сроках беременности. Отстаивались два варианта тактики:
8.4-(А-1)
Часть экспертов предложили рекомендовать скрининг всех беременных женщин с определением уровня ТТГ на 9 недели беременности или на первом визите ко врачу по поводу наступления беременности (уровень С; Док – Ср; GRADE 2; ØØОО).
8.4-(А-2)
Часть экспертов предложили формулировку, в соответствии с которой нет данных как за, так и против всеобщего скрининга на ТТГ среди беременных на их первом визите ко врачу. Эти эксперты предложили проводить агрессивный поиск с проведением теста в группах повышенного риска (Табл.) на 9 неделе беременности или на первом визите женщины ко врачу, при этом они согласны с тем, что в части ситуаций оценка степени этого риска не может быть реально оценена. В этих случаях, если идеология местной медицинской практики этому не противоречит, определение уровня ТТГ может быть рекомендовано на 9 неделе или на первом визите ко врачу (уровень I; Док – Пл; GRADE 2; ØООО).
Комментарий. Как у клинициста просто вскипает самообладание от того, что копья ломаются из-за определение одного только ТТГ – достаточно дешевого и доступного теста. По степени накала дискуссии же, складывается впечатление, что речь идет о рекомендации какого-то очень дорого исследования, типа ПЭТ-сканирования и т.п. С позиции доказательности, которая лежит в основе создания рекомендаций – правы, наверное, обе стороны. И в целом – это достаточно интересный вариант представления несогласия между членами экспертной панели.8.4-(В)
Если уровень ТТГ выше, чем 2,5 мЕд/л на момент проведения исследования (или более 3,0 мЕд/л во втором триместре) рекомендуется начать заместительную терапию L-T4. Для явного гипотиреоза ((уровень А; Док – Хор; GRADE 1; ØØØØ); для акушерских исходов при субклиническом гипотиреозе (уровень С; Док – Ср; GRADE 2; ØØОО); для неврологических исходов при субклиническом гипотиреозе (уровень С; Док – Пл; GRADE 2; ØООО).
8.4-(С)
Если уровень ТТГ составляет 2,5 – 10 мЕд/л стартовая доза L-T4 составляет 50 мкг в день и более. Другие препараты гормонов ЩЖ (например, L-T3) назначать не рекомендуется (уровень С; Док – Ср; GRADE 2; ØØОО).
8.5
У женщин с высоким риском послеродового тиреоидита в послеродовом периоде между 6 и 12 неделями после родов рекомендуется скрининговое определение уровня ТТГ. К группам высокого риска относятся:
1. Носительницы АТ-ТПО
2. Женщины с 1 типом диабета
3. Женщины с анамнезом ПТ
У женщин с болезнью Грейвса, у которых на протяжении заболевания развилась ремиссия тиреотоксикоза необходимо определение уровня ТТГ через 3 – 6 месяцев после родов (уровень С; Док – Пл; GRADE 2; ØООО).
