ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности

Клинические рекомендации

По материалам клинических рекомендаций Эндокринологического общества США по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности

Фадеев В.В.
ФГБУ Эндокринологический Научный Центр Минздрава России

<< Предыдущая страница (1) Оглавление Следующая страница (3) >>
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Лечение гипотиреоза: материнские и фетальные аспекты

1.1

Мы рекомендуем с осторожностью интерпретировать уровень св. Т4 во время беременности, при этом желательно, чтобы лаборатории разрабатывали триместр-специфические референсные диапазоны, если определение св. Т4 в этой ситуации планируется использовать. Референсный диапазон для уровня общего Т4 (5 - 12 мкг/дл или 50 – 150 нмоль/л) может быть адаптирован для второго и третьего триместра путем умножения его пограничных значений на 1,5. Альтернативой может быть определение индекса свободного Т4 («корректированный Т4»), который вполне приемлем для оценки функции ЩЖ во время беременности (уровень В; Док – Ср; GRADE 2; ØØОО).

Комментарий. Вероятно, эта самая первая рекомендация вызовет наибольший резонанс, поэтому её стоит обсудить подробнее. Начнем с того, что, как неоднократно писалось, определение уровня св. Т4 во время беременности сопряжено с закономерной методической ошибкой: он будет прогрессивно занижаться по мере увеличения сроков беременности. При этом ближе к концу беременности очень часто встречается феномен, названный «изолированная гипотироксинемия»: сниженный уровень св. Т4 при нормальном уровне ТТГ. В этой ситуации снижение уровня ТТГ фактически отсутствует, то есть Т4 продуцируется ЩЖ в достаточных количествах, но реальный уровень св. Т4 занижается вследствие действия различных факторов, таких как прогрессивно нарастающий уровень ХГЧ. Рекомендации АТА-2011 ограничиваются замечанием о том, что уровень св. Т4 во время беременности прогрессивно занижается, а также тем, что «изолированная гипотироксинемия» не требует каких-либо действий, в частности назначения заместительной терапии L-T4. Кроме того, как и здесь, указывается, точнее высказывается пожелание о том, что лабораториям желательно разрабатывать некие триместр-специфические референсные диапазоны для отдельных методов определения уровня св. Т4, что в широкой клинической практике малореально, если не сказать, небезопасно, поскольку можно себе представить, что будет, если когда каждая лаборатория начнет кустарно создавать свои референсные диапазоны. Знания этих закономерностей и понимания того, что уровень ТТГ и во время беременности более точно отражает функцию ЩЖ, в принципе вполне достаточно, чтобы принять правильно решение в отношении конкретной пациентки.

Представленные рекомендации идут дальше и пытаются сместить приоритет определению во время беременности уровня общего Т4. Действительно, оценка уровня общего Т4 более простой тест – он реально и физически точно позволят оценить, сколько тироксина находится в единице объема сыворотки – любого Т4, как связанного, так и свободного. Общий Т4 не в полной мере отражает содержание биологически активного гормона – их соотношения может меняться в зависимости от концентрации связывающих белков, что определяет приоритет определения в рутинной клинической практике св. Т4, в первую очередь для диагностики гипотиреоза и тиреотоксикоза. Во время беременности уровень тироксин-связывающего глобулина по мере увеличения сроков будет прогрессивно нарастать и к её середине повысится от исходного в два раза. Это закономерно приведет к тому, что уровень общего Т4 во время беременности в норме всегда будет определяться как повышенный относительно обычного референсного диапазона. Последнее на протяжение долгого времени было основанием для того, чтобы подчеркивать приоритет определения именно св. Т4. Однако представленные рекомендации «между двух зол рекомендуют выбрать меньшее». Два зла – это прогнозируемое количественно (примерно в 1,5 раза) завышение уровня общего Т4 и тоже прогнозируемое, но не волне понятное и зависимое от конкретной тест-системы занижение уровня св. Т4. «Меньшим злом» предлагается считать первое, хотя формулировки остаются по-английски обтекаемыми: «интерпретировать с осторожность…», «может быть адаптирован…». Налицо опять же нерешенная проблема лабораторной диагностики, тем не менее в клинической практике её можно преодолеть, зная приведенные закономерности и больше полагаясь на уровень ТТГ. Хотя в отношении ТТГ тут же возникнет проблема референсных диапазонов, которая вновь будет обсуждаться ниже. Но спасает то, что проблема референсого диапазона ТТГ возникает преимущественно на ранних сроках беременности, а проблема занижения уровня св. Т4 – наоборот на поздних, когда на ТТГ как раз и можно более спокойно положиться.

1.2.1

Явный (манифестный) гипотиреоз сопровождается серьёзными неблагоприятным влиянием на плод, в связи с чем его необходимо максимально избегать (уровень А; Док – Хор; GRADE 1; ØØØО).

1.2.2

Субклинический гипотиреоз (уровень ТТГ в повышен относительно триместр-специфического референсного диапазона; нормальный уровень св. Т4) может сопровождаться неблагоприятными последствиями как для матери, так и для плода, что было показано для женщин, у которых определялись антитела к ЩЖ. По данным ретроспективных исследований лечение L-T4 в этой ситуации улучшало акушерский прогноз, однако данные об отдаленном благоприятном влиянии на неврологическое развитие детей пока отсутствуют. Сопоставляя потенциальные преимущества и риски заместительной терапии L-T4, панель экспертов рекомендует её назначение беременным женщинам с субклиническим гипотиреозом и носительством АТ-ТПО (акушерские исходы: уровень В; Док – Пл; GRADE 2; ØØОО; неврологические исходы: уровень I; Док – Пл; GRADE 2; ОООО). Кроме того, панель экспертов рекомендует назначение заместительной терапии беременным женщинам с субклиническим гипотиреозом и при отсутствии носительства АТ-ТПО (акушерские исходы: уровень С; Док – Пл; GRADE 2; ØØОО; неврологические исходы: уровень I; Док – Пл; GRADE 2; ОООО).

Комментарий. Критиковать, в том числе и рекомендации, как известно, куда проще, чем их создавать. Пожалуй нет таких рекомендаций по клинической медицине, где были бы даны все ответы на вопросы. Это, видимо, вытекает из самого определения и места этих рекомендаций в клинической практике. В этой ситуации попытка придания рекомендациям некоего статуса «стандартов» представляется совершенной утопией. Тем не менее, наша задача – критика и обсуждение. Итак, начнем с первых скобок: в определение субклинического гипотиреоза уже попали триместр-специфические диапазоны для ТТГ, которые будут обсуждаться ниже и, самое интересное, всё-таки свободный Т4, к которому, согласно первой рекомендации, предлагается относится настороженно. Наиболее интересно и важно, что эти рекомендации, в отличие от АТА-2011, предлагают назначать заместительную терапию при субилинческом гипотиреозе не зависимо от того, определяются у женщины АТ-ТПО или нет. Логика здесь, на мой взгляд, достаточно проста. С одной стороны, доказательность такого назначения и в том и в другом случае, особенно с учётом новых референсных диапазонов, не высока и, как это следует из текста, одинакова. С другой стороны, что наиболее важно, риск назначения женщине заместительной терапии L-T4 или минимальный или вообще нулевой – понятно что такое назначение ни к чему плохому не приведет. Сопоставив потенциальную, пусть гипотетическую и недоказанную пользу назначения L-T4 и его риск, получаем представленную рекомендацию. С практической точки зрения и клинической логики такая рекомендация проще и куда понятнее фразы из рекомендаций АТА-2011 «при отсутствии носительства АТ-ТПО нет данных как за, так и против назначения заместительной терапии L-T4 беременным с субклиническим гипотиреозом». С другой стороны, остается не отвеченным вопрос о том, каков генез субклинического гипотиреоза (по сути, всего лишь высоконормальный ТТГ) у беременной женщины при отсутствии признаков АИТ, в частности носительства АТ-ТПО.

1.2.3

Если гипотиреоз диагностирован до наступления беременности, мы рекомендуем перед её планированием подбор дозы L-T4 с целью поддержания уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л (уровень С; Док – Пл; GRADE 2; ØООО).

1.2.4

Дозу L-Т4 обычно нужно увеличить на 4 – 6 недели беременности примерно на 30% и более (уровень A; Док – Хор; GRADE 1; ØØØØ).

Комментарий. Практичнее, наверное, рекомендовать увеличивать дозу L-T4 сразу после констатации наступления беременности, поскольку это не часто происходит раньше 4 недель. Да и есть ли смысл высчитывать на таких ранних сроках дни и недели?

1.2.5

Если во время беременности диагностирован явный гипотиреоз, показатели, характеризующие функцию ЩЖ, необходимо нормализовать максимально быстро. Доза L-T4 должна подбираться так, чтобы уровень ТТГ поддерживался ниже 2,5 мЕд/л в 1-ом триместре или менее 3,0 мЕд/л во втором и третьем триместре. Оценку адекватности терапии необходимо проконтролировать через 30 – 40 дней, а потом каждые 4 – 6 недель (уровень A; Док – Хор; GRADE 1; ØØØØ).

1.2.6

У женщин с признаками аутоиммунной патологии ЩЖ без нарушения её функции на ранних сроках беременности, необходима динамическая оценка уровня ТТГ каждые 4 – 6 недель с целью раннего выявления гипотиреоза (уровень A; Док – Ср; GRADE 1; ØØØО).

1.2.7

После родов большинству пациентов нужно снизить дозу L-T4 до той, которую они получали до беременности (уровень A; Док – Хор; GRADE 1; ØØØØ).