ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности
Клинические рекомендации 
По материалам клинических рекомендаций Эндокринологического общества США по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности
Фадеев В.В.
ФГБУ Эндокринологический Научный Центр Минздрава России
2.0. Диагностика и лечение тиреотоксикоза: материнские и фетальные аспекты
2.1. Диагностика и лечение тиреотоксикоза: материнские аспекты
2.1.1.
При выявлении во время беременности сниженного уровня ТТГ тиреотоксикоз, который сопровождается определенными рисками для матери и плода, необходимо дифференцировать с физиологическим гипертиреозом. Дифференцировка болезни Грейвса и гестационного гипертиреоза базируется на выявлении зоба, антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), эндокринной офтальмопатии и другой аутоиммунной патологии; выявление АТ-ТПО этого сделать не позволяет (уровень В; Док – Ср; GRADE 1; ØØØО).
2.1.2.
При манифестном тиреотоксикозе вследствие болезни Грейвса или узлового токсического зоба тиреостатические препараты должны быть назначены или, если женщина их уже получала, их доза должна быть подобрана так, чтобы уровень св. Т4 был в норме или несколько выше нормы (уровень I; Док – Пл; GRADE 2; ØООО).
Комментарий. Поскольку опять же разговор зашёл о свободном Т4, здесь следует помнить всё то, что о нём сказано выше. Судя по всему, по мере увеличения срока беременности, всё более оптимальным будет поддержание уровня св. Т4 на фоне тиреостатической терапии несколько выше нормы (верхний предел обычного референсного диапазона. В целом, общая тенденция к занижению реального уровня св. Т4 по мере увеличения срока беременности, является одним из факторов того, что выраженность тиреотоксикоза при болезни Грейвса тоже постепенно снижается.2.1.3.
Пропилтиоурацил (ПТУ), если он доступен, рекомендуется как препарат выбора для лечения тиреотоксикоза в первом триместре беременности, в связи с тем, что приём тиамазола (ТМЗ) может быть ассоциирован с врожденными аномалиями, развивающимися в период органогенеза в первом триместре. При недоступности и непереносимости ПТУ может быть назначен ТМЗ. ПТУ в дозе 100 – 150 мг эквивалентен примерно 10 мг ТМЗ. В недавнем докладе FDA (США) было отмечено, что в редких случаях приём ПТУ может приводить к тяжелым гепатотоксическим реакциям. В связи с этим мы рекомендуем перевод пациенток с ПТУ на ТМЗ по окончании первого триместра беременности. По имеющимся данным ТМЗ и ПТУ одинаково эффективны в лечении тиреотоксикоза у беременных женщин. При выборе тиреостатического препарата клиницисты должны принимать во внимание многие факторы, включая потенциальные сложности при переводе пациентки с одного препарата на другой. При смене тиреостатических препаратов функцию ЩЖ необходимо оценить через две недели, а потом с интервалом в 2 – 4 недели (уровень В; Док – Ср; GRADE 1; ØØОО). Поскольку гепатотоксическая реакция на ПТУ может возникнуть внезапно, беременным женщинам рекомендуется каждые 3 - 4 недели оценивать функцию печени (уровень С; Док – Пл; GRADE 2; ØООО).
Комментарий. Аналогичную рекомендацию мы уже обсуждали в статье, посвященной рекомендациям АТА-2011. Здесь сделано весьма практичное замечание о том, что нужно оценивать рациональность перевода с одного тиреостатика на другой у каждой конкретной пациентки. Действительно, женщины чаще попадают к эндокринологу уже ближе к концу первого триместра и назначение одного препарата на две недели, а потом перевод на другой – вряд ли оправдано. Кроме того, возможны ситуации, когда женщина уже принимает тиреостатики, чаще ТМЗ по поводу болезни Грейвса и у неё наступает беременность. Опять же, есть ли смысл в этой ситуации «метаться» то с одним препаратом, то с другим, особенно помятуя о том, что описаны лишь единичные случаи развития врожденных аномалий на фоне приёма женщиной ТМЗ.
2.1.4.
Тиреоидэктомия при болезни Грейвса во время беременности может быть показана в следующих случая:
1. Тяжелые побочные реакции на тиреостатические препараты
2. Необходимость назначения больших доз тиреостатиков для компенсации тиреотоксикоза (более 30 мг ТМЗ или более 450 мг ПТУ)
3. Пациентка настойчиво не выполняет рекомендации по приёму тиреостатиков и у неё сохраняется выраженный тиреотоксикоз.
Оптимальным временем для проведения тиреоидэктомии является второй триместр беременности (уровень С; Док – Ср; GRADE 2; ØØОО).
Комментарий. Достоинствами этой рекомендации является выделение по пунктам показаний к тиреоидэтомии, а также чёткое обозначение доз тиреостатиков, на фоне которых тиреотоксикоз следует считать плохо-контролируемым и которые небезопасны для плода.2.1.5.
Данные о том, что лечение субклинического тиреотоксикоза улучшает исходы беременности, отсутствуют, при том что само назначение тиреостатиков может быть небезопасным для плода (уровень С; Док – Ср; GRADE 2; ØООО).
Комментарий. Более того, не понятно, что следует принимать во время беременности за субклинический тиреотоксикоз, если у 30% женщин уровень ТТГ ниже 0,4 мЕд/л, а согласно рекомендациям АТА-2011, референсный дипазон для ТТГ в первом триместре следует рассматривать от 0,1 мЕд/л. Даже если у женщины есть признаки болезни Грейвса, например, эндокринная офтальмопатия и при этом определяется лишь сниженный или даже подавленный уровень ТТГ при нормальном уровне тиреоидных гормонов, и в этой ситуации решить что это, истинный субклинический тиреотоксикоз или нормальное для ранних сроков снижение уровня ТТГ не представляется возможным.
2.2. Диагностика и лечение тиреотоксикоза: аспекты плода
2.2.1.
Поскольку антитела к рецептору ТТГ (стимулирующие, блокирующие) свободно проникают через плаценту и могут стимулировать ЩЖ плода, их определение у женщины целесообразно на 22 неделе беременности в следующих ситуациях:
1. Болезнь Грейвса с тиреотоксикозом во время беременности
2. Болезнь Грейвса в анамнезе, по поводу которой до наступления беременности была предпринята тиреоидэктомия или терапия 131I.
3. Анамнез неонатального тиреотоксикоза при предшествовавших родах.
4. Повышение уровня АТ-рТТГ в прошлом.
В ситуации, когда у женщин не определяются АТ-рТТГ или когда им не требуется назначения тиреостатических препаратов, риск развития неонатальной дисфункции ЩЖ очень низок (уровень В; Док – Ср; GRADE 1; ØØØО).
2.2.2.
131I противопоказан беременным женщинам. Если он в этой ситуации по какой-то причине был назначен, пациентку необходимо информировать о возможных побочных эффектах включая патологию ЩЖ у плода, если 131I был назначен после 12 недель беременности (уровень A; Док – Хор; GRADE 1; ØØØО). Данные о том, прерывать в этой ситуации беременности или нет отсутствуют (уровень I; Док – Пл; GRADE 2; ØООО).
2.2.3.
У женщин, у которых определяется 2-3-кратное повышение уровня АТ-рТТГ, а также если женщина получает тиреостатики, необходим мониторинг уровня св. Т4, а также УЗИ плода на 18 – 22 неделе, а в дальнейшем – каждые 4 – 6 недели или при появлении клинических показаний. Признаками, которые могут свидетельствовать о нарушении функции ЩЖ у плода, являются: увеличение ЩЖ, задержка роста, гидропс, ускоренное созревание костей, тахикардия или сердечная недостаточность. При выявлении тиреотоксикоза у плода женщине необходимо назначение ТМЗ или ПТУ при условии частого клинического и гормонального исследования, а также динамического УЗИ (уровень В; Док – Ср; GRADE 1; ØØØО).
2.2.4.
Забор пуповинной крови рекомендуется только в тех случаях, когда диагноз патологии ЩЖ у плода не удается установить на основании клинических и ультразвуковых данных и при этом информация от этого инвазивного исследования может как-то отразиться на тактике (уровень В; Док – Ср; GRADE 2; ØООО).
2.2.5.
Всех новорожденных от женщин с болезнью Грейвса (за исключением тех, у кого отсутствуют АТ-рТТГ и которым не показана тиреостатическая терапия) необходимо обследование на предмет нарушений функции ЩЖ и, при необходимости, соответствующая терапия (уровень В; Док – Ср; GRADE 1; ØØØО).
