ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2012 год № 2
Чрескожная абляция этанолом в лечении метастазов папиллярного рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи
Кэролайн Давидж-Питтс, Роберт Ли и Ян Хей
1. Отделение эндокринологии, диабета, метаболизма и питания
2. Отделение внутренних болезней и УЗИ-диагностики
3. Отделение радиологии, клиника Мейо и медицинский колледж Мейо, Рочестер, Миннесота
Отдаленные результаты
В 2011 г. Heilo и его норвежские коллеги сообщили о результатах наблюдения за 63 пациентами с ПРЩЖ, которым была проведена абляция этанолом в Осло в 2004-2009 гг.33 Средний возраст пациентов составил 52 года. Ранее всем пациентам была проведена тотальная тиреоидэктомия и терапия радиоактивным йодом. 57 пациентам была проведена центральная лимфодиссекция, и многим - боковая лимфодиссекция. Многим пациентам было проведено несколько хирургических вмешательств с последующей терапией радиоактивным йодом (средняя доза составила 284 мКи (100-1406 мКи)). 109 узлов были подвергнуты абляции этанолом.
Средний объем узла составил 0,35 мл (0,01-3,56), средняя доза введенного 99,5% этанола составила 0,4 мл (0,1-1 мл). Средняя продолжительность периода наблюдения - 38,4 месяца (3-72 месяца). Как представлено на рисунке 4, 72 узла исчезло, результаты лечения 20 узлов были расценены как положительные («уменьшение переднезаднего диаметра лимфоузла до 4 мм и менее при отсутствии васкуляризации, нормализация размера и характеристик лимфоузла, отсутствие злокачественных клеток при цитологическом исследовании биоптата и тиреоглобулина в смыве из иглы после пункции лимфоузла»). Для полной ликвидации метастаза требовалось до 5 инъекций этанола. В остальных 17 узлах: в 9 узлах был обнаружен неполный ответ, в 2 уз лах ответа на лечение получено не было, в 4 узлах было зафиксировано прогрессирование процесса, в 2 узлах - рецидив.
Рисунок 4. Результаты абляции этанолом метастатических лимфоузлов шеи (п=109), проведенной в 2004-2009 гг. в Norwegian Radium Hospital в Осло. Абляция оказалась успешной в 84% случаев (92 узла): 72 узла исчезло, 20 узлов было пролечено успешно в соответствии с другими критериями (напечатано с разрешения Heilo A et al24).
54 узла, которые не исчезли после абляции этанолом, были подвергнуты тонкоигольной аспирационной биопсии. В 24 узлах были обнаружены злокачественные клетки и/или положительные результаты на ТГ в смыве из биопсийной иглы. Поэтому эти узлы были подвергнуты повторной абляции этанолом. Результаты биопсии остальных 20 узлов оказались негативными, поэтому лечение этих узлов было расценено как успешное. Образцы остальных 10 узлов оказались неинформативными в связи с наличием рубцов вследствие абляции этанолом. Тяжелых побочных эффектов ЧИЭ зарегистрировано не было.
У 62 пациентов до проведения абляции этанолом проводилось исследование уровня ТГ, у 60 из них уровень ТГ исследовался в конце периода наблюдения. До абляции этанолом медиана ТГ при неопределяемом уровне АТ-ТГ составила 0,7 мкг/л, в конце периода наблюдения уровень ТГ составил менее 0,2 мкг/л. На рисунке 5 представлен 51 пациент с неопределяемым уровнем АТ-ТГ до абляции; у 38 из них был выявлен повышенный уровень ТГ до ЧИЭ, в конце периода наблюдения у 30 из них ТГ в крови не определялся (<0,2 мкг/л).33
Рисунок 5. Уровень ТГ у пациентов с неопределяемым уровнем АТ-ТГ до абляции этанолом и в конце периода наблюдения. До абляции этанолом у 38 пациентов уровень ТГ составил ≥ 0,2 мкг/л. Из графика исключены данные 13 пациентов с уровнем ТГ меньше чувствительности метода, т.е. менее 0,2 мкг/л, выявленный до процедуры и в конце периода наблюдения (напечатано с разрешения Heilo A et al33).
В 1993-2007 гг. в клинике Мейо в Рочестере абляция этанолом была проведена 61 пациенту с ПРЩЖ I стадии и рецидивом метастазов в лимфоузлы шеи.34 Всем пациентам было проведено первичное хирургическое вмешательство и терапия радиоактивным йодом. В настоящее исследование были включены 22 пациента, которые наблюдались в течение более года. В последующем 14 пациентам (64%) было проведено 27 повторных хирургических вмешательств на шее (от 2 до 6). Всем была проведена терапия 131I (средняя кумулятивная доза 180 мКи (от 28 до 359 мКи)). Результаты сцинтиграфии всего тела оказались негативными. Двум пациентам была проведена лучевая терапия на область шеи.
В среднем метастазы в лимфоузлы шеи были обнаружены через 59 месяцев (0,7-16,3 лет) после первой операции. По результатам биопсии ме-тастазирование ПРЩЖ было подтверждено в 35 подозрительных лимфоузлах (средний размер 13 мм (от 0,5 до 3,2 см)). Все 22 пациента были проконсультированы эндокринными хирургами, им было рекомендовано повторное хирургическое вмешательство, однако пациенты от проведения операции отказались. Все 35 лимфоузлов были подвергнуты абляции этанолом под УЗ-контролем. Период наблюдения составил 3-13,6 года (в среднем 5,9 года). После процедуры все узлы уменьшились в размерах, кровоток в них не определялся. 74% узлов, подвергнутых абляции, исчезли, другие остались в виде небольших аваскулярных структур. На последнем визите медиана ТГ на фоне супрессивной терапии L-T4 составила 0,1 нг/мл. Повторного оперативного вмешательства на узлах, которые были подвергнуты абляции, не потребовалось.
В последующем у 10 (45%) из 22 пациентов был диагностирован рецидив метастатического поражения лимфоузлов на противоположной стороне шеи. 7 пациентам была проведена абляция этанолом под УЗ-контролем. Только 3 пациентам (14%) было рекомендовано хирургическое вмешательство по поводу поздно развившихся метастазов в лимфоузлы, которые не подошли для ЧИЭ. В этом исследовании после абляции 35 узлов осложнений за 6 лет наблюдения
