ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2012 год № 2
Чрескожная абляция этанолом в лечении метастазов папиллярного рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи
Кэролайн Давидж-Питтс, Роберт Ли и Ян Хей
1. Отделение эндокринологии, диабета, метаболизма и питания
2. Отделение внутренних болезней и УЗИ-диагностики
3. Отделение радиологии, клиника Мейо и медицинский колледж Мейо, Рочестер, Миннесота
Особенности проведения чрескожной абляции этанолом под УЗ-контролем
УЗИ шеи должно проводиться опытным врачом, способным отличить неизмененные лимфатические узлы от патологических.8-10 Признаками метастатического поражения лимфоузлов являются увеличение их размера, наличие микрокальцинатов, потеря жировой массы в воротах лимфоузла.10,24,26
До проведения абляции этанолом и при каждом последующем визите после процедуры проводится оценка размера лимфоузлов, их объема, наличия кровотока.24,26
Инъекция этанола приводит к гибели клеток вследствие развития тромбоза кровеносных сосудов, лизиса клеточной мембраны и денатурации белков.24 Об эффективности проведенной абляции свидетельствует уменьшение размера лимфоузла и исчезновение в нем кровотока (рисунок 2).9,10,24 С целью получения максимального успеха абляции и минимизации риска осложнений (повреждение нерва, выраженный болевой синдром) процедура введения этанола должна проводиться под УЗ-контролем с высокой разрешающей способностью в режиме grey scale и с использованием доплера. Целью лечения является введение этанола непосредственно в метастатический лимфоузел, при этом необходимо избегать вытекания этанола в прилежащие ткани. При лечении метастазов маленького размера (менее 5 мм в диаметре) иглу необходимо ввести в центр лимфоузла и начать медленное введение этанола. Во время инъекции на ультрасонограмме можно видеть введенный этанол из-за содержания в нем микропузырьков. Абляция считается законченной, когда этанол распределяется по всему узлу и кровоток в узле перестает регистрироваться. Для заполнения этанолом крупных метастатических лимфоузлов иглу приходится перемещать несколько раз. Если при введении этанола чувствуется препятствие, то, прежде чем ввести этанол, иглу необходимо переместить в другой участок. Для большинства лимфоузлов с метастазами достаточно 1 мл этанола за 1 процедуру.
Рисунок 2. Положительный эффект чрескожной абляции этанолом у 26-летнего пациента с ПРЩЖ I стадии.
A. На поперечном УЗ-срезе до проведения абляции визуализируется метастатически пораженный гиперваскулярный претрахеальный лимфоузел 13х3х10 мм
B. Спустя 4 месяца после абляции узел стал аваскулярным, уменьшился в размере до 9х2х6 мм
C. На 10-м месяце после абляции продолжается инволюция узла: в режиме grey scale узел выглядит нечетким, размер узла 8x1x3 мм.
A. Поперечный срез по средней линии шеи до абляции
B. Спустя 4 месяца после абляции
B. Спустя 10 месяцев после абляции
Иногда при введении этанола может ощущаться некоторое сопротивление подаваемому из шприца раствору, что требует большего давления. Как правило, такие лимфоузлы фиброзно изменены и часто встречаются у пациентов, которым уже проводилось лечение по поводу метастазов. Во время проведения абляции под УЗ-контролем можно заметить распространение этанола в окружающие ткани или по ходу иглы. Такая ситуация может привести к развитию болевого синдрома и поражению нерва.
Обычно на следующий день после первой ЧИЭ следует вторая инъекция. До проведения второй процедуры проводится доплеровское картирование для оценки остаточного кровотока в узле. Если кровоток есть, то в этот участок узла вводится этанол с последующей второй инъекцией этанола в остаток узла. Обычно для очень маленьких лимфоузлов достаточно одной инъекции.
Если ЧИЭ проводится опытным врачом, вероятность развития побочных эффектов минимальна. Возможные побочные эффекты можно разделить на 2 группы: 1) обусловленные введением самой иглы и 2) обусловленные введением этанола.24 К первой группе осложнений относится кровотечение и преходящее повреждение возвратного гортанного нерва. Вторая группа осложнений, обусловленных вытеканием этанола, включает в себя небольшую болезненность в области шеи, которая успешно купируется небольшими дозами нестероидных противовоспалительных препаратов; временную или постоянную охриплость, которая является вторичной по отношению к повреждению возвратного гортанного нерва (как правило, встречается очень редко) и фиброзирование прилежащих тканей шеи, что может представлять опасность в случае проведения повторного хирургического вмешательства.29
