ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2012 год № 2

Чрескожная абляция этанолом в лечении метастазов папиллярного рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи

Кэролайн Давидж-Питтс, Роберт Ли и Ян Хей
1.    Отделение эндокринологии, диабета, метаболизма и питания
2.    Отделение внутренних болезней и УЗИ-диагностики
3.    Отделение радиологии, клиника Мейо и медицинский колледж Мейо, Рочестер, Миннесота

Частота метастатического поражения лимфатических узлов и общепринятый подход к лечению

В период с 1940 по 1991 год в клинике Мейо 2348 пациентам с высокодифференцированным раком щитовидной железы было проведено хирургическое лечение.⁴ Метастатическое поражение лимфатических узлов по данным пальпации было заподозрено у 23% из 1916 пациентов с ПРЩЖ. Более чем в 50% случаев одновременно с удалением щитовидной железы была проведена лимфодиссекция. Гистологически метастазы в шейные лимфоузлы были подтверждены у 40% из этих 1916 пациентов с ПРЩЖ. Метастазы в шейные лимфатические узлы, обнаруженные при хирургическом лечении фолликулярного или гюртле-клеточного рака встречались гораздо реже: в 4% и 6% случаев соответствен-но.⁴ Недавно было показано, что метастазы в шейные лимфоузлы во время операции были обнаружены у 1011 (40%) из 2512 пациентов с ПРЩЖ, получивших лечение в клинике Мейо в Рочестере в 1940-2000 гг.⁶ В подгруппе пациентов (n=2379) с ПРЩЖ без метастазов на момент диагностики, которым было проведено оперативное лечение, наиболее часто в случае рецидива метастазы обнаруживались в регионарных лимфоузлах шеи, что составило 71% от всех первых послеоперационных событий. Через 25 лет после проведенного лечения регионарные, локальные и отдаленные метастазы встречались в 9,8%, 5,5% и 4,6% случаев соответственно. Через 40 лет после проведенного лечения регионарные метастазы были выявлены в 10% случаев, а локальные и отдаленные - в 6% и 5% соответственно.⁶

У пациентов с ПРЩЖ и метастазами в шейные лимфоузлы одновременно с удалением щитовидной железы проводится лимфодис-секция. При отсутствии достоверных до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов преимущества их профилактического удаления спорны.¹¹ В руководствах, разработанных Американской тиреоидологической ассоциацией (АТА)¹², Европейской тиреоидологической ассоциацией (ЕТА)¹³ и Национальной сетью онкологических учреждений США,¹⁴ указано, что вмешательство на лимфатическом коллекторе II-V уровня шеи показано только при доказанном их метастатическом поражении.¹⁵ Что же касается профилактической диссекции лимфоузлов VI уровня, то в вышеупомянутых руководствах однозначного ответа на этот вопрос нет.^11-12 Все три организации рекомендуют проведение послеоперационной терапии ¹³¹I всем пациентам из группы высокого риска с размером опухоли более 4 см в диаметре или пациентам с экстра-тиреоидным распространением или отдаленными метастазами. Как правило, пациентам из группы низкого риска (размер опухоли менее 1 см без метастазирования и без признаков экс-тратиреоидного распространения) терапия радиоактивным йодом не показана.^12,13 В руководствах АТА¹² и ЕТА¹³ нет однозначного мнения о том, должна ли терапия ¹³¹I применяться у всех пациентов из группы промежуточного риска с размером опухоли 1-4 см с или без метастатического поражения шейных лимфоузлов.^16,17,18 Учитывая противоречивые данные ретроспективных исследований, все три руководства говорят о необходимости индивидуального подхода к применению терапии радиойодом в группе промежуточного риска.^12-17

Как правило, наблюдение за пациентами с ПРЩЖ после тиреоидэктомии и терапии радиойодом заключается в проведении диагностического радиоизотопного сканирования всего тела для выявления опухолевых очагов. Обычно лечение таких очагов подразумевает введение высоких доз радиоактивного йода до тех пор, пока очаги не будут ликвидированы^18,19 или, как сформулировал Sisson, «пока сцинтиграфическая картина не станет чистой».²⁰ Кроме того, наблюдение за пациентами с ПРЩЖ после тиреоидэкто-мии и терапии радиойодом включает в себя проведение УЗИ области шеи и определение уровня тиреоглобулина (ТГ).^6,12,13 При обнаружении тиреоглобулина в случае отрицательных результатов сцинтиграфии всего тела определиться с дальнейшей тактикой ведения довольно сложно.¹⁹ В этой ситуации метастазы ПРЩЖ в шейные лимфоузлы можно обнаружить с помощью УЗИ с высокой разрешающей способностью в режиме реального времени.²¹ В некоторых клиниках при обнаружении мелких метастазов размером менее 1 см проводится динамическое наблюдение без терапевтического/хирургического вмешательства.²² Однако в случае большого размера или множественных метастазов в шейные лимфоузлы проводится тщательное хирургическое удаление всех пораженных лимфоузлов.^12-15,22-23

Лечение пациентов с метастазами ПРЩЖ в шейные лимфоузлы может стать еще более проблематичным, если эти метастазы не захватывают радиоактивный йод или пациент отказывается от повторного хирургического вмешательства. Сюда относятся пациенты с отдаленными метастазами или ранее неоднократно оперированные на шее, а также пациенты с анатомическими особенностями, увеличивающими риск повреждения возвратного гортанного нерва или паращитовидных желез. Очень часто в таких случаях использование ЧИЭ под УЗ-контролем позволяет успешно провести лечение метастатического поражения лимфоузлов шеи (персис-тирующего или рецидивного ПРЩЖ).^9,10,24