ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2011 год № 2
Тиреостатические препараты
Луиджи Барталена
Перевод В.В. Фадеева
Тиреостатики во время беременности и грудного вскармливания
Нелеченный тиреотоксикоз несет во время беременности риск как для матери (преэклампсия, сердечная недостаточность), так и для плода (ускоренное созревание костей, задержка роста, недоношенность мертворождение), а также в отношении исходов беременности (выкидыш, преждевременные роды)48,49.
Таким образом, восстановление и поддержание эутиреоза обязательно, хотя в большинстве случаев тиреотоксикоз при БГ во время беременности имеет тенденцию к самопроизвольному прекращению49-51 . С другой стороны, в послеродовом периоде зачастую происходит рецидив БГ, а также развитие послеродового тиреоидита у носительниц АТ-ТПО51.
Назначение ТС рассматривается как лечение выбора БГ во время беременности; в качестве альтернативы в редких случаях может рассматриваться хирургическое лечение, тогда как терапия 131I во время беременности и в период грудного вскармливания противопоказана 46, 52, 53.
Для лечения тиреотоксикоза во время беременности может назначаться как ТМЗ, так и ПТУ, при этом последний на протяжении долгого времени считался в этом плане препаратом выбора, в силу того, что он хуже проникает через плаценту вследствие меньшей липофильности и большего связывания с альбумином. Следует отметить, что отличия между ТМЗ и ПТУ в плане способности проникать через плаценту не столь однозначны54.
Как указывалось в разделе о побочных эффектах ТС, у новорожденных, матери которых во время беременности получали ТМЗ, описано несколько случаев аплазии кожи и так называемой «тиамазоловой эмбриопатии», чего никогда не наблюдалась на фоне приема ПТУ23,55,56. Тем не менее следует отметить, что эмбриопатия была ассоциирована с приемом относительно высоких доз ТМЗ беременными. Кроме того, с приемом беременными ПТУ были ассоциированы несколько случаев situs inversus с декстрокардией или без нее, унилатеральная агенезия почки, а также пороки сердца и крупных сосудов. Но эти данные столь малочисленны, что не позволяют сделать статистически значимых выводов, если их сравнить с контрольной группой57. Таким образом, ПТУ остается предпочтительным препаратом в первом триместре, то есть в период органогенеза. По мнению ряда экспертов, в связи с возможным, хотя и весьма маловероятным, развитием гепатоксических осложнений по окончании первого триместра беременных женщин следует перевести на прием ТМЗ22,23.
Целью тиреостатической терапии во время беременности является поддержание высоконормального или несколько повышенного уровня свободных тиреоидных гормонов на фоне минимально возможных доз ТС, что позволит избежать гипотиреоза и зоба у плода, а также риска даже минимальной гипотироксинемии у женщины, которая может оказать неблагоприятное влияние на нервно-психическое развитие ребенка49, 51.
Назначение ТС во время грудного вскармливания, судя по всему, вполне безопасно, и дозы ТМЗ до 10 мг в день, назначенные кормящей без параллельного назначения L-Т4, не могут вызвать нарушение функции ЩЖ у ребенка. ПТУ при грудном вскармливании столь же безопасен. Учитывая кинетику ТС, их, судя по всему, следует принимать сразу после кормления ребенка.
Тиреостатическая терапия у детей и подростков
БГ является наиболее частой причиной тиреотоксикоза у детей и подростков, и терапия ТС в большинстве случаев является лечением первой линии58. Тем не менее, слишком долгое назначение ТС не приводит к увеличению вероятности ремиссии заболевания59, и в целом эта вероятность среди детей и подростков существенно ниже, чем таковая для взрослых. То есть в конечном итоге большинству, если не сказать, что почти всем детям с БГ, понадобится либо терапия 131I60, либо тиреодэктомия61. Нередко основанием для более форсированного перехода к радикальному лечению является развитие побочных эффектов ТС, которые среди молодых пациентов встречаются чаще. Риск развития побочных эффектов у детей есть как при приеме ТМЗ, так и ПТУ, при этом в последнем случае он выше62. Индуцированная ПТУ печеночная недостаточность развивается у детей с частотой 1 случай на 2-4 тысячи принимавших этот препарат, а преходящие гепатотоксические реакции – существенно чаще63. В связи с этим детям и подросткам рекомендуется назначать только ТМЗ.
