ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2011 год № 2
Тиреостатические препараты
Луиджи Барталена
Перевод В.В. Фадеева
Режимы дозирования при болезни Грейвса
Разработаны два режима дозирования ТС26. Первый вариант – так называемый титрационный метод (режим «блокируй») и его суть состоит в назначении ТГ в дозах, минимально необходимых для поддержания эутиреоидного состояния. Второй вариант – режим «блокируй и замещай», подразумевает постоянное назначение относительно больших доз ТС (которые в виде длительной монотерапии привели бы к гипотиреозу) в сочетании с заместительной терапией левотироксином (L-T4), что в сумме обеспечивает поддержание эутиреоза (табл. 4).
Табл. 4. Варианты тиреостатической терапии: методы «блокируй» (титрационный) и «блокируй и замещай»
| Титрационный метод | Блокируй и замещай | |
| Поддерживающая доза ТМЗ, обеспечивающая эутиреоз | 2,5-10 мг | 5-20 мг в комбинации с L-T4 |
| Продолжительность лечения* | 12-24 месяца | 6 месяцев |
| Вероятность рецидива** | Высокая | Высокая |
| Серьезные побочные эффекты*** | Редко | Редко |
* Принято не всеми экспертами.
** Нет разницы между двумя методами лечения.
*** Легкие побочные эффекты в виде кожного зуда чаще развиваются на схеме «блокируй и замещай» за счет большей дозы ТС.
При титрационном методе лечение обычно начинается с назначения 15-40 мг/сут ТМЗ (однократно или на два приема) или 300-400 мг/сут ПТУ (обязательно на несколько приемов). Выбор стартовой дозы зависит отчасти от тяжести тиреотоксикоза, поскольку эутиреоз должен быть достигнут максимально быстро, при этом для оценки функции ЩЖ необходима оценка уровня свободных тиреоидных гормонов, поскольку уровень ТТГ остается подавленным даже спустя достаточно длительный срок после нормализации уровня св. Т4 и св. Т3. Затем доза ТС снижается до минимально эффективной, при этом для поддержания эутиреоза зачастую достаточно 2,5-5,0 мг ТМЗ или 50-100 мг ПТУ. В большинстве случаев эутиреоидное состояние достигается спустя 4-12 недель от начала лечения. Оценка функции ЩЖ на фоне терапии ТС необходима в первые 4-6 месяцев лечения – каждые 4-6 недель, а в дальнейшем не так часто. Основной причиной невозможности достижения эутиреоидного состояния при назначении ТС при БГ является несоблюдение пациентом рекомендаций по приему препаратов27.
В ситуации режима «блокируй и замещай» назначается относительно большая поддерживающая доза ТС, без ее длительного подбора, в сочетании с L-T4. Казалось бы, что большие дозы ТС в том случае, если препараты действительно имеют иммуносупрессивный эффект, должны бы оказывать большее воздействие на аутоиммунный процесс и таким образом обусловливать большую вероятность стойкой ремиссии. Тем не менее, в клинических исследованиях этого не было выявлено. На фоне схемы «блокируй и замещай» поддержание эутиреоидного состояния представляется проще и надежнее, чем при титрационном режиме, в связи с чем в первом случае число контрольных визитов может быть меньше28. С другой стороны, потенциально большие дозы тиреостатиков (30-40 мг ТМЗ) несколько чаще обусловливают побочные эффекты. Кроме того, прием большего числа таблеток снижает вероятность выполнения пациентом рекомендаций, хотя в некоторых странах, например в Нидерландах, существуют дозировки тиамазола в 30 мг. Наряду с этим стоимость комбинированной терапии оказывается существенно выше. В недавно обновленном систематическом Кокрановском обзоре рандомизированных и квазирандомизированных исследований было показано, что режим «блокируй и замещай» не имеет каких либо преимуществ перед титрационным в плане вероятности наступления стойкой ремиссии тиреотоксикоза, при этом на фоне первого варианта лечения несколько чаще развиваются побочные эффекты26. В связи с этим авторы обзора предлагают считать титрационный режим лечением выбора, хотя у многих других экспертов есть много аргументов в пользу предпочтения режима «блокируй и замещай».
Несколько лет назад в Японии была сделана попытка внедрить еще один вариант тиреостатической терапии29. В исследовании после достижения эутиреоза на фоне приема ТМЗ пациенты были рандомизированы на группы, которые на протяжении последующих 12 месяцев получали либо монотерапию ТМЗ, либо ТМЗ + L-T4; в последней группе пациенты после отмены ТМЗ продолжали получать L-T4 еще на протяжении 3 лет. Вероятность рецидивов в группе пациентов, получавших L-Т4, была значительно больше (2% против 35%)29. Эти результаты не были подтверждены сразу несколькими последующими исследованиями30-36, в связи с чем дополнительное назначение L-T4 после окончания тиреостатической терапии рекомендовано быть не может.
Длительность лечения БГ
В исследованиях было показано, что после лечения в титрационном режиме на протяжении 18 месяцев рецидивы развивались значимо реже, чем после 6-месячного лечения26. С другой стороны, каких-либо преимуществ у пролонгирования курса лечения до 24-42 месяцев нет26, хотя использование более высоких доз ТС может обусловить несколько больший по продолжительности период эутиреоза после отмены терапии37. При режиме «блокируй и замещай», увеличение продолжительности курса лечения с 6 месяцев до 12 не приводит к увеличению вероятности стойкой ремиссии тиреотоксикоза38. Таким образом, при назначении титрационного варианта тиреостатической терапии лечение целесообразно проводить на протяжении 12-18 месяцев, тогда как лечение в режиме «блокируй и замещай» – не более 6 месяцев. Такого подхода придерживаются далеко не все авторы: в связи с тем, что разницы в вероятности наступления ремиссии между двумя вариантами лечения нет, видимо, нет и особых оснований считать, что должна отличаться продолжительность лечения39-41 .
