ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2008 год № 3
Новый референсный интервал для ТТГ?
Георг Брабант
Перевод В.В. Фадеева
Субклинический гипо- и гипертиреоз
В недавно опубликованном очень подробном обзоре Biondi и Cooper представлены практически все аспекты проблемы субклинических нарушений функции ЩЖ [1]. По имеющимся данным субклинический тиреотоксикоз сопряжен с неблагоприятным прогнозом, который связан с повышенным риском развития аритмий сердца (табл. 1). Риск при субклиническом гипотиреозе очерчен не столь определенно. В частности, отсутствуют доказательные данные об отличиях патологического значения уровней ТТГ, в обсуждавшемся диапазоне: более 5,0 мЕд/л и более 3,0 мЕд/л. Существуют данные о том, что субклинический гипотиреоз может быть сопряжен с риском нарушения диастолической функции сердца, атерогенными изменениями липидного спектра, атеросклерозом и рядом неврологических симптомов, в связи с чем обсуждается вопрос о необходимости лечении субклинического гипотиреоза при нормальном уровне Т4 и ТТГ между 5,0 и 10,0 мЕд/л. Тем не менее, необходимость мониторинга функции ЩЖ у пациентов с субклиническим гипотиреозом и АИТ принята большинством рекомендаций.
Важным аспектом этой дискуссии является вопрос о том, что экзогенное назначение препаратов L-T4 может приводить к субклиническому и даже к явному тиреотоксикозу, которые по данным крупных популяционных исследований развиваются у существенной части пациентов, получающих заместительную терапию. Уровень ТТГ снижен примерно у трети таких пациентов, а сама по себе передозировка L-T4 является наиболее частой причиной снижения уровня ТТГ в популяции, которое, как ни удивительно, в реальной клинической практике оказалось ни так просто корригировать.
Табл. 1. Факторы риска, ассоциированные с субклиническим тиреотоксикозом
- Сердечно-сосудистые эффекты
- увеличение ЧСС, повышенный риск аритмий
- увеличение массы левого желудочка, снижение толерантности к нагрузке
- Возможно влияние на настроение и когнитивную функцию
- Возможно, снижение минеральной плотности кости; экзогенный тиреотоксикоз может ускорять костную резорбцию у женщин в пост-менопаузе
- Крупные проспективные рандомизированные исследования отсутствуют
Табл. 2. Факторы риска, ассоциированные с субклиническим гипотиреозом
- Нарушение диастолической функции левого желудочка
- Влияние на систолическую функцию не вполне понятно
- Оба предшествующих нарушения обратимы на фоне заместительной терапии
- Увеличение периферического сосудистого сопротивления и регидности стенок сосудов; эндотелиальная дисфункция
- Противоречивые результаты о влиянии на липидный спектр и «не традиционные» факторы сердечно-сосудистого риска
- Изменения метаболизма мышечной ткани и снижение толерантности к нагрузкам.
Таким образом, потенциальные преимущества коррекции субклинического гипотиреоза необходимо соизмерять с тем, что заместительная терапия не лишена недостатков и мы определенно не можем сказать, кому она действительно требуется. Проблематика субклинических форм нарушения функции ЩЖ подчеркивает важность отличий уровня ТТГ, который составляет референсный диапазон и того уровня ТТГ, который имеет клиническое значение для пациента и определяет для него оптимальный отдаленный прогноз.
В заключении хотелось бы отметить, что субклинический тиреотоксикоз с уровнем ТТГ менее 0,3 мЕд/л, наиболее вероятно, следует признать, как имеющий клиническое значение и, как правило, требующий лечения. То, что касается верхнего предела референсного значения для ТТГ, имеющиеся на сегодняшний день данные клинических исследований, свидетельствуют против его снижение от значений в 4 – 5 мЕд/л. Сохранение принятого до настоящего времени референсного интервала для уровня ТТГ предотвратит появление очень большой группы новых «пациентов с щитовидкой». Тем не менее, это идет в разрез с доказательными данными популяционных исследований, которые свидетельствуют о более низком уровне ТТГ (до 2 – 3 мЕд/л) у лиц молодого возраста. Определенные надежды можно возложить на ёмкие контролируемые исследования, в которые войдут пациенты (в идеале носители антител к ЩЖ) с уровнем ТТГ между 3,0 и 5,0 мЕд/л и симптомами, сходными с таковыми при гипотиреозе.
