ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации По материалам консенсуса Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO)
По материалам консенсуса Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO)
Материал подготовлен и адаптирован
Лечение тяжелой (угрожающей потерей зрения ЭОП (табл. 7, 8)
1. Диагностика тяжелой ЭОП
- Обычно эта стадия сочетается с оптической нейропатией.
- Риск повреждения и перфорации роговицы увеличивается при наличии лягофтальма, ассоциированного с феноменом Белла [44].
- Наличие хориоидальных складок может быть признаком оптической нейропатии.
- Угрожать зрению пациентам с ЭОП могут такие редкие состояния, как: подвывих глазного яблока, ухудшение зрения при изменении положения тела и др. [45].
- Необходимо раннее выявление и лечение вышеупомянутых нозологических форм [1]. В таблице 1 представлены критерии ЭОП, угрожающей потерей зрения.
2. Лечение оптической нейропатии
- Проводится системное лечение ГК, хирургическое лечение или их комбинация.
- Облучение орбиты не рекомендовано.
- Внутривенное введение высоких доз ГК (пульс-терапия) более эффективно и сопровождается меньшей частотой развития побочных эффектов, по сравнению с терапией таблетированными ГК или ретробульбарными инъекциями ГК [3, 4, 46–50] (табл. B).
- После пульс терапии ГК улучшение функции зрительного нерва следует ожидать через 1–2 недели [51].
- Рецидив оптической нейропатии может развиться после отмены системной терапии ГК [3, 4].
- Декомпрессия орбиты способствует быстрому разрешению оптической нейропатии с приемлемыми побочными эффектами. Однако, достаточно часто показана терапия ГК и хирургическая коррекция косоглазия, иногда с последующей декомпрессией орбиты [52]. Экстренная декомпрессия орбиты как терапия первого выбора не обладает преимуществом по сравнению с пульс-терапией ГК и не позволяет избежать последующего назначения ГК [53].
| Рандомизированные группы | % ответивших | Ссылки | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Группа А | Группа B | Группа А | Группа B | p | |
| В/в введение метилпреднизолона1 + рентгенотерапия на область орбит (РТ)2 (n=41) | Преднизолон per os1 + РТ2 (n=41) | 88% | 63% | <0,02 | Marcocci et al., 2001 |
| В/в введение метилпреднизолона4 + Преднизолон per os5 (n=25) | Преднизолон per os5 (n=26) | 84%* | 58% | 0,039 | Macchia et al., 2001 |
| В/в введение метилпреднизолона6 (n=15) | Преднизолон per os7 (n=18) | 33%** | 89% | 0,038 | Kauppinen- Makelin et al., 2002 |
| В/в введение метилпреднизолона8 (n=35) | Преднизолон per os9 (n=35) | 77% | 51% | <0,01 | Kahaly et al., 2005 |
| В/в введение метилпреднизолона + Преднизолон per os10 (n=7) | В/в введение метилпреднизолона + Преднизолон per os10+ РТ2 (n=8) | 29%+ | 87% | 0,04 | Ng et al, 2005 |
- 15 мг/кг веса 4 цикла, затем 7,5 мг/кг еще 4 цикла; при этом каждый цикл состоит из 2-х инфузий, проводившихся через день с 2-х недельным интервалом.
- 20 Грей (Гр), разделенных на 10 доз по 2 Гр в течение 2 недель.
- 100 мг ежедневно в течение 1 недели, затем еженедельное уменьшение дозы до 25 мг в день и последующее снижение дозы на 5 мг каждые 2 недели.
- 1гр. в течение 2-х последовательных дней недели-1 в течение 6 недель.
- 60–80 мг ежедневно, с уменьшением дозы в течение 4–6 месяцев.
- 500 мг через день в течение 2 дней, с последующим назначением преднизолона per os 40 мг в день в течение 1 недели, 30 мг в течение 1 недели, 20 мг в течение 1 недели, 10 мг в течение 1 недели; Этот цикл был повторен дважды с последующим назначением 10 мг в течение 4 недель, с последующим снижением и отменой препарата через 2 недели.
- 60 мг ежедневно в течение 2 недель, затем 40 мг в течение 2 недель, 30 мг в течение 4 недель и 20 мг в течение 4 недель, с постепенным снижением дозы и отменой препарата через 8 недель.
- 500 мг однократно в неделю в течение 6 недель, 250 мг однократно в неделю в течение 6 недель. Общий период наблюдения- 12 недель.
- стартовая доза 100 мг в день, с последующим снижением на 10 мг в неделю. Общий период наблюдения- 12 недель.
- 500 мг в течение 3 последовательных дней, с последущим назначением преднизолона 0,7 мг/кг веса в течение 4 недель, с последующим снижением на 5 мг каждую неделю.
| Назначение ГК и хирургическая декомпрессия орбиты при оптической нейропатии являются единственными методами лечения, доказавшие свою эффективность (III, B). |
| В качестве терапии первого выбора при оптической нейропатии предпочтительно в/в введение высоких доз ГК (III, B). |
| При недостаточной эффективности через 1–2 недели после терапии ГК или при развитии серьезных побочных эффектов проводится декомпрессия орбиты (IV, C). |
| Пациентам с оптической нейропатией или повреждением роговицы, при непереносимости ГК, показана декомпрессия орбиты (III, B). |
| И терапия ГК, и декомпрессия орбиты должны проводиться в специализированных центрах (IV, C). |
3. Лечение повреждения роговицы, угрожающего потерей зрения
- В случае тяжелого, угрожающего потери зрения, повреждения роговицы, при неполном смыкании век, показано ежечасное использование глазных мазей (не содержащих консерванты). Тем не менее, этих мер может быть недостаточно для предотвращения изъязвления, истончения, перфорации роговицы. В таких случаях крайне важно добиться полного смыкания век.
- Увлажняющие камеры или временное закрытие век с помощью блефаррорафии или инъекций ботулинического токсина являются временными мерами до заживления роговицы [54].
- Эффекты ГК при тяжелом поражении роговицы прицельно никогда не изучались.
- Большинство исследований по оценке результатов декомпрессии орбиты указывают на уменьшение симптомов, связанных с кератопатией, развивающейся при несмыкании глазной щели. Однако, в случае сохранения лагофтальма, тяжелые язвы роговицы могут быть рефрактерными к декомпрессии орбиты [55].
| Повреждение роговицы, угрожающее потерей зрения, должно рассматриваться как состояние, требующее экстренного вмешательства (IV, C). |
| Лечение повреждения роговицы, угрожающего потерей зрения, включает в себя следующие мероприятия:
|
