ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации По материалам консенсуса Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO)

По материалам консенсуса Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO)

Материал подготовлен и адаптирован О.И. Виноградской и В.В. Фадеевым

РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Первичный осмотр и категории пациентов, направляемых в специализированные центры (табл. 1).

a) Всем ли пациентам с ЭОП необходима консультация в специализированном центре?

  • Многие пациенты с ЭОП не обращаются в специализированные центры или обращаются туда слишком поздно, когда лечение уже мало эффективно.
  • Это может явиться причиной недостаточной эффективности лечения и даже привести к потери зрения.

b) Какое обследование необходимо провести врачам общей практики до направления в специализированный центр?

  • Простые методы обследования пациентов с ЭОП врачами общей практики суммированы в табл. 1.
табл. 1. Методы обследования пациентов с ЭОП врачами общей практики
Врачи общей практики и врачи, не специализирующиеся на лечении ЭОП, должны направлять всех пациентов с ЭОП, за исключением случаев легкой ЭОП, в специализированные центры для дальнейшего обследования и лечения (IV,C).
Критерии отбора пациентов для консультации в специализированном центре (IV,C):

 

  • пациенты с БГ без симптомов и признаков ЭОП не нуждаются в офтальмологическом осмотре и консультации в специализированном центре;

     

  • пациентам с нетипичным проявлением ЭОП (односторонней ЭОП или эутиреоидной БГ), даже при незначительной выраженности симптомов и признаков, требуется консультация в специализированном центре с целью уточнения диагноза (IV,C);

     

  • во всех остальных случаях должен быть проведен скрининг согласно представленному ниже протоколу (IV,C) (рекомендован Wiersinga et al) [1]:

     
Показаниями для экстренной консультации в специализированном центре является наличие одного из следующих состояний, особенно при манифестации ЭОП:

 

симптомы:

  • необъяснимое ухудшение остроты зрения;

     

  • одно- или двустороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения;

     

  • резкое выпячивание глазного яблока из орбит (подвывих глазного яблока).

     

признаки:

  • выраженное помутнение роговицы;

     

  • неполное смыкание век;

     

  • отек диска зрительного нерва (ДЗН).

     
Состояниями, не требующими экстренной консультации в специализированном центре, является наличие одного из следующих состояний:

 

симптомы:

  • светобоязнь, причиняющая беспокойство или прогрессирующая в течение последних 1–2 месяцев;
  • ощущение «песка в глазах» без эффекта при лечении глазными мазями в течение недели;
  • ретробульбарная боль или боль внутри глаза, причиняющая беспокойство или прогрессирующая в течение последних 1–2 месяцев;
  • изменение внешнего вида глаз, причиняющее беспокойство;
  • двоение, причиняющее беспокойство или прогрессирующее.

признаки:

  • мучительная ретракция век;
  • отек или покраснение век(а) или конъюнктивы;
  • ограничение движения глаз или косоглазие;
  • двоение, исчезающее при изменении наклона головы.

2. Вопросы, в которых должны быть ориентированы как врачи общей практики, так и специалисты, изучающие ЭОП

Курение и ЭОП (табл. 2)

a) Имеется ли связь между курением, развитием, прогрессированием и тяжестью ЭОП?

  • Выявлена тесная взаимосвязь курения и ЭОП [11 – 23].
  • У курящих ЭОП имеет более тяжелое течение [13, 14, 16], чем у некурящих.
  • Была продемонстрирована тесная связь между количеством выкуриваемых сигарет в день и развитием ЭОП [20].
  • Курение, вероятно, увеличивает риск прогрессирования ЭОП после лечения тиреотоксикоза радиоактивным 131I [24 – 26].
  • Существуют исследования, показывающие, что курение оказывает негативное влияние на результат лечения ЭОП [27, 28].
  • Некоторые ретроспективные исследования показали, что отказ от курения ассоциирован с лучшим исходом ЭОП [18, 20].
табл. 2. Курение и ЭОП
Все пациенты с БГ должны быть информированы о высоком риске развития ЭОП у курящих (IV,C), с акцентом о влиянии курения на:

 

  • развитие ЭОП (IIb, B);
  • ухудшение течения ЭОП (IIb, B);
  • уменьшение эффективности лечения ЭОП (IIb, B);
  • прогрессирование ЭОП после терапии 131I (Ib, A).
Если рекомендации по прекращению курения не соблюдаются, то пациента необходимо направить в специализированную клинику для желающих бросить курить или предложить ему другие способы отказа от курения (IV, C).

Лечение тиреотоксикоза у пациентов с ЭОП (табл. 3)

a) Влияет ли коррекция функции щитовидной железы на ЭОП?

  • У пациентов с нарушенной функцией ЩЖ (как с гипер-, так и с гипотиреозом) чаще развивается тяжелая ЭОП, чем у пациентов с эутиреозом [29 – 31].

b) Влияет ли выбор метода лечения тиреотоксикоза на течение ЭОП?

  • Ни тиреостатики [26, 29, 32], ни тиреоидэктомия не оказывают влияние на течение ЭОП [25, 33–35], хотя роль последней требует дальнейшего исследования.
  • Ни тиреостатики или их режим приема, ни тиреоидэктомия (субтотальная или тотальная) не оказывают влияние на исход ЭОП.
  • Как показали некоторые доступные рандомизированные клинические исследования, примерно у 15% пациентов после терапии 131I манифестирует или прогрессирует ЭОП [24 – 26]. Этот риск можно предотвратить коротким курсом (в течение 2 месяцев) глюкокортикоидов (ГК) per os после терапии 131I [24, 26] и своевременным назначением L-тироксина при развитии гипотиреоза [31].
  • Риск прогрессирования неактивной ЭОП минимален при условии предотвращения развития гипотиреоза после терапии 131I [36, 37] и отсутствия других факторов риска прогрессирования ЭОП [39], включая высокий уровень АТ-ТТГ [38].
табл. 3 Лечение тиреотоксикоза у пациентов с ЭОП
У всех пациентов с ЭОП необходимо стремиться к достаточно быстрому достижению эутиреоза (III, B).
Способ лечения тиреотоксикоза (тиреостатики, 131I и/или тиреоидэктомия) менее важен в отношении ЭОП, чем своевременное достижение и поддержание эутиреоза. Кроме того, крайне важен частый контроль функции ЩЖ (каждые 4–6 недели) (IV,C), особенно в начале лечения.
При активной ЭОП после терапии 131I необходимо провести курс терапии ГК (в дозе 0,3–0,5 мг/кг/сут преднизолона ежедневно) в течение 1–3 дней с постепенным снижением дозы (в течение 2 мес.) и последующей отменой препарата (Ib, A).
При неактивной ЭОП после терапии 131I курс ГК не проводится, особенно при отсутствии гипотиреоза (IIb, B) и других факторов риска прогрессирования ЭОП (курение) (IV, C).

Симптоматическое лечение ЭОП (табл. 4)

a) Существует ли эффективное симптоматическое лечение ЭОП?

  • Симптомы повреждения роговицы (ощущение «песка в глазах», слезотечение, светобоязнь) часто сопутствуют активной ЭОП и могут сохраняться в случае выраженной ретракции век. В таких случаях положительное влияние оказывает применение мазей [3, 4].
  • При неполном смыкании век целесообразно применение мазей на ночь для защиты роговицы [3, 4]. В противном случае может потребоваться экстренное вмешательство.
  • С помощью призматических очков удается скорректировать преходящую или стойкую диплопию.
  • Пребывание во время сна с приподнятым изголовьем позволяет уменьшить отек век в утренние часы.
  • При тяжелой ретракции век может использоваться ботулинический токсин [40].
табл. 4. Симптоматическое лечение ЭОП
Всем пациентам с ЭОП и повреждением роговицы рекомендуется применение препаратов искусственной слезы в течение дня и/или мазей на ночь (III, B).
При необходимости пациентам с симптоматической диплопией показано ношение призматических очков (IV, C).
Введение ботулинического токсин в Мюллерову мышцу / мышцу, поднимающей верхнее веко проводится только в специализированных центрах (IV, C).

Для специалистов

Новостная рассылка

Поиск