ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде
Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде 
по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации
Фадеев В.В.
ФГУ Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития
Заключение (В.В. Фадеев)
Итак, мы с вами ознакомились и теперь вооружены весьма ценным документом – последними из имеющихся на сегодняшний день клиническими рекомендациями по диагностике и лечению заболеваний ЩЖ во время беременности. Это безусловно последнее слово медицинской науки в этой области и в его создании принимали участие ведущие специалисты со всех континентов. В отношении этих рекомендаций хотелось бы сказать, что они на столько же ценны, на сколько сложны и сложность их определяется следующим. Изучение проблемы патологии ЩЖ во время беременности на современном методическом уровне началось относительно недавно, около 20 лет назад – именно за это время были опубликованы ключевые научные исследования в этой области. То есть прошло еще относительно мало времени, при всем при том, что проблема эта никогда не воспринималась как какая-то глобальная и ей до сих пор занимается весьма ограниченный круг исследователей. Другими словами, изучение этого вопроса находится лишь в развитии. Здесь следует заметить, что это изучение методически очень сложно, поскольку проведение исследований с участием беременных женщин имеет очень много этических ограничений. Представьте, например, что для доказательства неблагоприятного влияния субклинического гипотиреоза на развитие плода, нужно организовать плацебо-контролированное исследование, в котором часть женщин не получат заместительную терапию. Помимо того, что далеко не все согласятся как участвовать, так и проводить этот эксперимент, для того чтобы оценить реальное интеллектуальное развитие ребенка, нужно дождаться, когда он достигнет более или менее приемлемого для этого возраста, то есть исследование может занять порядка десяти лет.
На этом сложности не заканчиваются и вторая из них состоит в весьма непривычном построении этих рекомендаций с вынесением уровня доказательности отдельных положений. Это само по себе подразумевает, что рекомендации не являются неким катехизисом или собранием аксиом, а наоборот – предметом для рассуждения. Очень часто практические врачи говорят и просят о том, что им не нужны долгие витиеватые наукообразные рассуждения о всех «за» и «против», а нужны им конкретные рекомендации, как действовать в той или иной ситуации, конкретные и однозначные, как инструкция по применению. В отечественном варианте здесь используется термин стандарт. Дайте нам стандарт! Увы, если и можно предположить, что это возможно в клинической медицине в целом, то в той проблеме, которую мы сейчас обсуждаем, пока дать такой «ГОСТ» с соответствующим грифом достаточно сложно, поскольку далеко не все здесь понятно. Чего стоят одни только рассуждения о референсном диапазоне для уровня ТТГ и показаниях к назначению заместительной терапии L-T4.
Здесь хотелось бы сделать маленький экскурс в английский язык, на котором эти рекомендации написаны. Называются они по-английски «guidelines» - от двух слов «guide» (ориентир, проводник, руководство) и «line» (линия, штрих). Вместе получается нечто типа «ориентировочные (руководящие) линии (направления)». То есть ни как не «стандарты» или «ГОСТЫ»… В одной из статей мне попалась фраза «these are guidelines, not rules” (это руководство, а не правило). Проблема приложения общих клинических рекомендаций к конкретной клинической практике и конкретному пациенту, причем рекомендаций достаточно далеких от уровня доказательности «А», является наиболее серьезной в современной клинической медицине в целом и составляет основную сложность рекомендаций, которые мы обсуждаем сейчас.
Представленные рекомендации, с практических позиций, далеки от совершенства и это видно невооруженным глазом, на что указывалось в комментариях после ряда из них. Тем не менее, сама попытка объединить столь противоречивый материал и попытаться обозначить уровень доказательности отдельных его положений впечатляет, а сама методология и культура такого рода рекомендаций, которые приобретают во многих странах очень большой вес для клинической практики, в противовес «стандартам» и «ГОСТам», вызывает искреннее уважение и даже зависть. Другими словами, эти рекомендации можно много критиковать, но нужно признать, что по обсуждаемому вопросу – они сегодня лучшие. Кроме того, такого рода четко рубрифицированный документ – пластичный материал, который может быстро обновляться по мере развития науки в этой области.
