ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде
Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде 
по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации
Фадеев В.В.
ФГУ Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития
3. Беременность и тиреотоксикоз
РЕКОМЕНДАЦИЯ 22
При выявлении подавленного уровня ТТГ в первом триместре (менее 0,1 мЕд/л) у всех пациенток необходимо определить св. Т4; оценка уровня общего Т3 и уровня антител к рецептору ТТГ может помочь в дифференциальной диагностике гипертиреоза
Уровень В
РЕКОМЕНДАЦИЯ 23
Достаточных аргументов за то, чтобы рекомендовать или не рекомендовать УЗИ ЩЖ для дифференциальной диагностики гипертиреоза во время беременности нет.
Уровень I
Комментарий. В общем и целом, с этим нельзя не согласиться, поскольку УЗИ вряд ли окажется решающим методов дифференциальной диагностики гестационного физиологического гипертиреоза и болезни Грейвса. В США к показаниям к УЗИ относятся не так легкомысленно, как в Европе и, особенно в нашей стране.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 24
Сканирование с радиоактивным йодом или оценка захвата радиойода во время беременности проводиться не должны
Уровень D
РЕКОМЕНДАЦИЯ 25
Достаточными при гестационном транзиторном гипертиреозе и рвоте беременных являются поддерживающие мероприятия, предотвращение дегидратации и, при необходимости, госпитализация.
Уровень А
РЕКОМЕНДАЦИЯ 26
Тиреостатические препараты при транзиторном гестационном гипертиреозе не рекомендуются.
Уровень D
РЕКОМЕНДАЦИЯ 27
У женщин с предсуществующим тиреотоксикозом до планирования беременности необходимо добиться эутиреоидного состояния.
Уровень А
Комментарий. Рекомендации в явном виде не указывают на то, что если женщина с БГ планирует беременность в самое ближайшее время, ей показано радикальное лечение. То есть 27-ую рекомендацию можно расценить как допускающую возможность достижения эутиреоза на тиреостатиках и на них же планирования беременности. На практике, да и в некоторых публикациях иногда приходится слышать подобные рекомендации, но к ним автор этой статьи относится крайне негативно. Действительно, если беременность наступила на фоне БГ – пациентке показана тиреостатическая терапия, которая будет описана ниже. Но, на мой взгляд, это не следует воспринимать с обратной стороны. Планировать беременность на фоне тиреостатиков означает сознательно идти на повышенный риск как для матери, так и для плода, при этом хорошие в общем и целом результаты лечения БГ во время беременности тиреостатиками эйфорию вызывать не должны. Следует помнить, что реальные отдаленные результаты такой терапии нам, по большому счету, не известны. Кроме того, тиреотоксикоз – в любой ситуации должен восприниматься как состояние, которое имеющимися в нашем распоряжении средствами корригируется не вполне надежно. Наконец, существует правило, согласно которому назначение любых препаратов во время беременности необходимо максимально избегать (L-T4 к ним не относится, поскольку это точная копия эндогенного гормона). Ну и совсем наконец, консервативную терапию БГ в целом следует рассматривать как малоэффективную, с вероятностью истинной ремиссии заболевания только примерно в 25% случаев, при этом вероятность рецидива тиреотоксикоза в послеродовом периоде у женщины с ремиссией БГ в анамнезе очень высока. В этой связи большего смысла в планировании беременности на тиреостатиках, чем некое «жаление» пациентки, которое, как водится, оборачивается ей же самой во вред, на мой взгляд, нет. В реальной клинической практике возникают разные жизненные ситуации, но так или иначе лучше руководствоваться правилом, согласно которому планирование беременности, особенно (!!!) путем ВРТ, является показанием к радикальному лечению БГ, к которому в итоге так или иначе приходит не менее 80% общей массы пациентов с этим заболеванием.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 28
Пропилтиоурацил (ПТУ) является предпочтительным препаратом для лечения гипертиреоза в первом триместре беременности. Если беременность наступила на фоне приема тиамазола, пациентку целесообразно перевести на прием ПТУ. По завершении первого триместра её снова рекомендуется перевести на тиамазол.
Уровень I
Комментарий. Это еще одна рекомендация, вызвавшая наибольшие дискуссии. Такой оборот ситуация приобрела из-за того, что в США, где традиционно более широко использовался ПТУ (по сравнению с тиамазолом более популярным в Европе) при анализе баз данных побочных эффектов было показано, что ПТУ несколько чаще чем тиамазол вызывает токсический гепатит. В общем это было известно и раньше, при этом «несколько чаще» - это все равно очень редко. Тем не менее, эта публикация и её обсуждение привели к охлаждению отношения к ПТУ. С другой стороны, ПТУ, который хуже проникает через биологические барьеры, традиционно рекомендуется в качестве препарата выбора лечения тиреотоксикоза во время беременности, хотя клинических исследований, которые был показали в этой ситуации его преимущества перед тиамазолом, не существует. В результате мы получаем некий микст этих двух позиций: для первого триместра рекомендован ПТУ, который хуже проникает через плаценту, дальше же рекомендован тиамазол, который менее гепатотоксичен. Противоречий сразу несколько. Во-первых, собственная ЩЖ у плода начинает работать в 16 – 18 недель, то есть уже во втором триместре. В этой связи для чего рекомендовать ПТУ на то время, когда у плода еще нечего блокировать? Тогда как переход на тиамазол рекомендован как раз тогда, когда и стоит опасаться гипотиреоза у самого плода. Во-вторых, подавляющее большинство женщин обращается к врачу ближе к концу первого триместра. Если в этой ситуации выявляется тиреотоксикоз – ПТУ, согласно 28 рекомендации, в большинстве случаев нужно будет назначить от силы на 2 – 3 недели, после чего перейти на тиамазол. Есть ли в этом смысл? Наконец, каких-либо клинических исследований, хоть как-то подтверждающих такой подход нет. В связи с этим рекомендация получила уровень “I”, которому она в полной мере соответствует, поскольку отражает только личное мнение экспертов, с которым мы имеет право не во всем соглашаться.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 29
Режим комбинации L-T4 и тиреостатиков («блокируй и замещай») во время беременности использоваться не должен, за исключением редких случаев гипертиреоза у плода.
Уровень D
Комментарий. Имеются в виду редкие случаи, когда вследствие трансплацентарного переноса материнских стимулирующих антител у плода развивается гипертиреоз. Точная диагностики такого состояния значительно осложнена. В этом случае женщине назначается относительно большая доза тиреостатика, требующая для неё заместительной терапии («блокируй и замещай»). Тиреостатик при таком подходе будет блокировать ЩЖ как у матери, так и у плода. Как в этой ситуации и на основании чего подбирать дозу тиреостатика остается непонятным. Спасает только большая редкость такого осложнения.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 30
У женщин, получающих тиреостатическую терапию во время беременности уровень св. Т4 и ТТГ нужно определять примерно раз в 2 – 6 недель. Целью является поддержание уровня св. Т4 несколько выше нормального референсного диапазона.
Уровень В
Комментарий. Вопрос возникает только в отношении того, зачем так часто определять уровень ТТГ – очевидно что при таком подходе, когда св. Т4 поддерживается несколько выше нормы, ТТГ определяться все время как подавленный.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 31
Тиреоидэктомия во время беременности показана редко. Если в ней возникает необходимость, её наиболее оптимально проводить во втором триместре.
Уровень А
Комментарий. С трудом себе представляю показания для тиреоидэктомии по поводу БГ во время беременности. Невозможность контролировать тиреотоксикоз сюда подойдет вряд ли, поскольку проводить тиреоидэктомию, особенно во время беременности, нужно только в эутиреоидном состоянии, достигнутом на фоне тиреостатиков. Если же это эутиреоидное состояние достигнуто, ничто не мешает продолжить прием тиреостатиков до конца беременности.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 32
У пациенток с БГ, в том числе и в анамнезе, на 20 – 24 неделе беременности показано определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ).
Уровень В
РЕКОМЕНДАЦИЯ 33
Ультразвуковое исследование плода показано в ситуации, когда у женщины имеет место неконтролируемый тиреотоксикоз и/или высокий уровень АТ-рТТГ (повышен более, чем в три раза). Необходима консультация опытного специалиста в области перинатальной медицины. Мониторинг может подразумевать УЗИ с оценкой ЧСС плода, его размеров, объема амниотической жидкости и выявление зоба.
Уровень I
РЕКОМЕНДАЦИЯ 34
Кордоцентез может быть использован в крайне редких случаях, например когда у плода определяется зоб и при этом мать принимает тиреостатики; в этом случае нужно решить что у плода, гипер- или гипотиреоз.
Уровень I
РЕКОМЕНДАЦИЯ 35
Тиамазол в дозе до 20 – 30 мг в день безопасен как для кормящей матери, так и для ребенка. ПТУ в дозе до 300 мг в день является препаратом второго выбора, поскольку обладает большей гепатотоксичностью. При грудном вскармливании дозу тиреостатика необходимо разбивать на несколько приемов.
Уровень А
