ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде
Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде 
по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации
Фадеев В.В.
ФГУ Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития
2. Беременность и гипотиреоз
РЕКОМЕНДАЦИЯ 6
Явный гипотиреоз во время беременности необходимо лечить. Явным гипотиреозом следует считать ситуацию, когда у женщин уровень ТТГ превышает тримест-специфические референсные диапазоны и определяется сниженный уровень св. Т4 или же когда уровень ТТГ превышает 10 мЕд/л независимо от уровня св. Т4.
Уровень А
РЕКОМЕНДАЦИЯ 7
Изолированная гипотироксинемия во время беременности лечения не требует.
Уровнь С
Комментарий. Изолированная гестационная гипотироксинемия – это ситуация, когда у пациентки определяется сниженный уровень св. Т4 при нормальном ТТГ. Эта ситуация связана с несовершенством рутинных методов определения св. Т4. На фоне прогрессирующего увеличения уровня тироксин-связывающего глобулина, по мере увеличения срока беременности будет происходить постепенное искусственное занижение реального уровня св. Т4, который в ряде случаев может оказаться ниже референсного (обычно около 11 пмоль/л). Такая ситуация нередко вызывает волнение как пациента, так и врача. Как указано, назначения заместительной терапии при этом не требуется.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 8
Субклинический гипотиреоз ассоциирован с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода. Тем не менее, в связи с отсутствием результатов рандомизированных контролируемых исследований, на сегодняшний день недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать всем пациенткам значение терапии L-T4 при субклиническом гипотиреозе и отсутствии циркулирующих антител к ЩЖ.
Уровень I
Комментарий. В общем и целом, достаточно логично – у гипотиреоза должен быть то, что называется материальный субстрат, то есть аутоиммунный тиреоидит как его основная причина. Если в ЩЖ нет никаких изменений по данным УЗИ и нет циркулирующих АТ-ТПО, то с чем связано повышение уровня ТТГ? С другой стороны, как быть с предложенными выше новыми референсными диапазонами, в соответствии с которыми субклинический гипотиреоз необходимо диагностировать при ТТГ, превышающем 2,5 мЕд/л. К сожалению, пока это противоречие пока неразрешимо и практическим врачам сложно дать более конкретные рекомендации. Следует заметить, что клиницисты при диагностике заболеваний ЩЖ во время беременности целиком зависимы от качества работы гормональной лаборатории.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 9
Женщинам с субклиническим гипотиреозом при наличие циркулирующих АТ-ТПО показана заместительная терапия L-T4.
Уровень В
РЕКОМЕНДАЦИЯ 10
Рекомендованным методом лечения гипотиреоза во время беременности является назначение таблетированных препаратов L-T4. Настоятельно не рекомендуется использовать какие-либо другие препараты, такие как L-T3 или экстракты ЩЖ.
Уровень А
РЕКОМЕНДАЦИЯ 11
Целью назначения L-T4 является нормализация уровня ТТГ у матери соответственно триместр-специфическим референсным диапазонам (0,1 – 2,5 мЕд/л в первом триместре; 0,2 – 2,0 мЕд/л- во втором и 0,3 – 3,0 в третьем триместре).
Уровень А
РЕКОМЕНДАЦИЯ 12
Если женщине с субклиническим гипотиреозом исходно не была назначена заместительная терапия, необходимо динамическое наблюдение с целью выявления прогрессирования гипотиреоза до явного. Для этого проводится определение уровня ТТГ и св. Т4 каждые 4 недели на сроке до 16 – 20 недель и хотя бы один раз между 26 и 32 неделями. Такой подход не изучался в проспективных исследованиях.
Уровень I
Комментарий. На мой взгляд, эта рекомендация звучит несколько зловеще – возникает ощущение, что проще эту заместительную терапию таки назначить, а не кропотливо и подозрительно заниматься изучением функции ЩЖ. Наряду с частыми визитами к эндокринологу и информацией о гипотиреозе, подчерпнутой из интернета это не может не отразиться на психологическом состоянии пациентки.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 13
Если пациентка уже получает заместительную терапию по поводу гипотиреоза, при наступлении беременности ей необходимо сразу увеличить дозу L-T4 на 25 – 30% уже при хадержке менструального цикла или при положительном домашнем тесте по тест-полоске. Фактически такое повышение дозы соответствует приему девяти суточных доз L-T4 в неделю (29%) повышение.
Уровень В
РЕКОМЕНДАЦИЯ 14
Степень увеличения дозы L-T4, которая во время беременности обеспечит поддержание нормального уровня ТТГ значительно индивидуально варьирует: одним женщинам достаточно добавить всего 10 – 20%, тогда как другим может понадобится 80% увеличение дозы. Это может зависеть от этиологии гипотиреоза, а также от уровня ТТГ до наступления беременности.
Уровень А
РЕКОМЕНДАЦИЯ 15
Пациенткам с гипотиреозом, которые уже получают заместительную терапию и планируют беременность, до зачатия необходимо оптимизировать заместительную терапию таким образом, чтобы уровень ТТГ был меньше 2,5 мЕд/л. Низконормальный уровень ТТГ до зачатия снижает риск его повышения в первом триместре беременности.
Уровень В
Комментарий. Интересно, что этой рекомендации присвоен уровень В, хотя налицо её явное противоречие с предшествовавшими. Возникает вопрос, почему если у пациенток с уже диагностированным гипотиреозом на фоне терапии L-T4 нужно добиваться ТТГ менее 2,5 мЕд/л (с уровнем доказательности В!!!), тогда как если гипотиреоз еще вроде как не диагностирован (хотя и на это есть рекомендация 2) и женщина не получает L-T4, то нет веских оснований снижать её ТТГ т.е. вообще назначать L-T4, если он находится между 2,5 и 4,0 мЕд/л? (см. 8-ю рекомендацию). То есть, очевиден «двойной стандарт»: если уж назначили – то снижайте ТТГ ниже 2,5 мЕд/л, но веских оснований чтобы назначать L-T4 при ТТГ больше 2,5 мЕд/л – вроде бы как нет. В качестве «спасительной соломинки» предлагается носительство АТ-ТПО (рекомендация 9). Практические врачи конечно предпочитают большую ясность, но, увы, в этом вопросе её нет и в международных рекомендациях.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 16
У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию L-T4, уровень ТТГ рекомендуется определять с интервалом 1 раз в 4 недели в первой половине беременности, поскольку именно в это время чаще всего требуется изменение дозы препарата.
Уровень В
РЕКОМЕНДАЦИЯ 17
У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию L-T4, уровень ТТГ между 26 и 32 неделей беременности необходимо оценить как минимум однократно.
Уровень I
РЕКОМЕНДАЦИЯ 18
После родов доза L-Т4 должна быть уменьшена до той, которую пациентка принимала до беременности. Уровень ТТГ нужно дополнительно определить через 6 недель после родов.
Уровень В
РЕКОМЕНДАЦИЯ 19
В процессе лечения пациенток с адекватно компенсируемым гипотиреозом нет необходимости проводить каких-либо другие исследования (такие как динамическое УЗИ плода, антенатальные тесты и/или определение каких-либо показателей в пуповинной крови) если для них нет своих дополнительных показаний.
Уровень А
РЕКОМЕНДАЦИЯ 20
У женщин с эутиреозом, которые не получают L-T4, при носительстве антител к ЩЖ необходим мониторинг её функции с определением уровня ТТГ каждые 4 недели в первой половине беременности и хотя бы одни раз между 26 и 32 неделями
Уровень В
РЕКОМЕНДАЦИЯ 21
Отдельные рандомизированные клинические исследования продемонстрировали снижение вероятности развития послеродового тиреоидита у женщин-носительниц антител к ТПО на фоне терапии препаратами селена. В дальнейшем не было выполнено работ, которые бы подтвердили или опровергли эти данные. В настоящее время терапия препаратами селена беременным женщинам с циркулирующими АТ-ТПО не рекомендуется.
Уровень С
