ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде
Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде 
по материалам клинических рекомендаций Американской Тиреоидной Ассоциации
Фадеев В.В.
ФГУ Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития
6. Узловой зоб и рак щитовидной железы
РЕКОМЕНДАЦИЯ 46
Оптимальная диагностическая стратегия при узловом зобе во время беременности должна базироваться на стратификации риска. Всем женщинам нужно провести следующие обследования: изучение анамнеза и физикальное обследование, определение ТТГ и УЗИ ЩЖ
Уровень А
РЕКОМЕНДАЦИЯ 47
Ценность определения уровня кальцитонина при узловом зобе во время беременности неизвестна
Уровень I
РЕКОМЕНДАЦИЯ 48
Пункционная биопсия ЩЖ или лимфоузлов во время беременности не несет дополнительного риска
Уровень А
РЕКОМЕНДАЦИЯ 49
Узловой зоб, впервые выявленный во время беременности является основанием для проведения ТАБ ЩЖ в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению узлового зоба Американской Тиреоидной Ассоциации 2009 года. ТАБ по желанию пациентки может быть отложена до послеоперационного периода.
Уровень I
РЕКОМЕНДАЦИЯ 50
Использование радионуклидных исследований во время беременности противопоказано. Случайное непреднамеренное назначение пациентке радиоактивного йода на сроке до 12 недель беременности не приводит к разрушению ЩЖ у плода.
Уровень А
РЕКОМЕНДАЦИЯ 51
Поскольку прогноз для женщин с высокодифференцированным РЩЖ (ВДРЩЖ) выявленным во время беременности, но не леченным, аналогичен таковому для небеременных, хирургическое лечение ВДРЩЖ в большинстве случаев может быть отложено до послеродового периода.
Уровень В
Комментарий. Аналогичная рекомендация с теми или иными вариациями в формулировке уже звучала неоднократно как последних рекомендациях по раку, так и в предшествующей версии этих рекомендаций от 2007 года. В данном случае ей присвоен достаточно высокий уровень «В». Интересно, что в данном случае апелляция идет не к достаточно немногочисленным ретроспективным исследованиям, сравнивающим прогноз для пациенток оперированных и неоперированных во время беременности. В первую очередь, предложенная формулировка обозначает, что беременность сама по себе не способствует прогрессированию ВДРЩЖ, который развивается по своим законам, также как вне беременности. Дальше следует утверждение, что как правило (в большинстве случаев, generally), операция может быть отложена до послеродового периода, поскольку как во время беременности, так вне её, перенос операции на тот срок, который пройдет до родов, практически не отразится при ВДРЩЖ на и без того хорошем прогнозе для пациентки. Очевидно, что в отдельных случаях могут быть исключения, связанные как с конкретной клинической картиной, так и с настоятельным желанием пациенты быть прооперированной в максимально быстрые сроки.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 52
Влияние беременности на течение медуллярного рака ЩЖ неизвестно. Оперативное лечение во время беременности рекомендуется при наличие большой первичной опухоли или метастазах в лимфоузлы.
Уровень I
Комментарий. Уровень “I” совершенно закономерен, поскольку кроме как на неких клинических предположениях при полном отсутствии результатов каких-либо исследований эта рекомендация не базируется. Наверное в перспективе имеет смысл как-то стратифицировать риск МРЩЖ, с использованием как клинических, так и молекулярно-генетических методов и варианты такого дифференцированного подхода уже представлены в литературе. Очевидно, что если во время беременности при ВДРЩЖ общий риск оперативного вмешательства для матери и плода чаще всего превышает очень низкий риск переноса операции на 4 – 6 месяцев, то как минимум при ряде форм МРЩЖ этот срок может оказаться значимым. (В этой связи примечательна следующая, 53-я рекомендация с уровнем «В»). Здесь же имеет смысл заметить, что МРЩЖ может сочетаться с феохромоцитомой в рамках синдрома МЭН-2. В плане формулировки, возникает вопрос, что означает «большая первичная опухоль».
РЕКОМЕНДАЦИЯ 53
На сегодняшний день не показано, что хирургическое лечение рака ЩЖ во втором триместре беременности сопровождается повышенным риском для матери или плода.
Уровень В
Комментарий. Как говорится, выбирай на вкус – какая рекомендация больше нравится «51-я» или «53-я», обе имеют уровень «В»… Я бы остановился на «51-ой», по той причине, что помимо физического риска медицинских манипуляций, во время беременности, как никогда, выражена психиологическая травматизация пациентки. Достаточно сказать, что из достаточно мирных акушерско-гинекологических кругов, пациентка плавно переходит в онкологические, с совершенно другой системой единиц и интонацией разговора врачей. Исход беременности, в полном смысле этого понятия, включая успеваемость будущего ребенка в школе, по большому счету, не предсказуем – если он окажется неблагоприятным, то пациентке будет сложно объяснить, что между ним и предпринятым во 2-ом триместре беременности оперативным вмешательством нет причинно-следственной связи. С другой стороны, для некоторых пациенток большей психологической травматизацией может оказаться осознание у себя (пусть в течение нескольких месяцев) раковой опухоли, по поводу которой не предпринимается лечение. Наконец, беременность беременности – рознь: это может быть третья беременность у здоровой 30 женщины, а может быть первая беременность в результате 6-ой попытки ЭКО у женщины в 45 лет… И та и другая, конечно одинаково ценна и здесь вряд ли уместны сравнения, но…
Окончательное решение будет принято самой пациенткой, хотя хорошо известно, что врач всегда, даже пытаясь внутренне этому сопротивляться, будет подспудно склонять пациента к тому решению, которое он сам считает лучшим, а в случае хирургического лечения к тому, которым он сам владеет.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 54
При выявлении узлового образования во время беременности, которое по данным ТАБ не является опухолью, оперативное лечение не показана, за исключением случаев развития тяжелого компрессионного синдрома.
Уровень В
РЕКОМЕНДАЦИЯ 55
Если при ВДРЩЖ во время беременности принято решение не проводить оперативное вмешательство до послеродового периода, УЗИ ЩЖ необходимо проводить в каждом триместре, поскольку быстрый и значительный рост узла может потребовать хирургического лечения.
Уровень I
РЕКОМЕНДАЦИЯ 56
Хирургическое лечение при ВДРЩЖ может быть отложено до послеродового периода без неблагоприятного влияния на прогноз для пациентки. Тем не менее, при значительном росте опухолевого узла или появлении метастазов в шейные лимфоузлы до наступления второй половины беременности, показано оперативное лечение.
Уровень В
РЕКОМЕНДАЦИЯ 57
Женщинам, которым операция по поводу ВДРЩЖ отложена до послеродового периода, может быть назначена терапия L-T4, при этом ее целью является поддержание уровня ТТГ в пределах 0,1 – 1,5 мЕд/л.
Уровень I
Комментарий. Опять же, всего лишь уровень “I”, поскольку нет никаких исследований, изучавших супрессивную терапию во время беременности. То есть возникает вопрос о том, имеет ли какой-то смысл поддержание, по сути, низконормального ТТГ (не подавленного!) на протяжение нескольких месяцев при работающей собственной ЩЖ. Ну и отсюда ещё одни вопрос: если уж назначать супрессивную терапию, почему не добиться супрессии, принятой при ВДРЩЖ (< 0,1 мЕд/л). Ведь безопасность сублинического тиреотоксикоза во время беременности особых вопросов не вызывает – он и в норме встречается, называясь транзиторный гестационный гипертиреоз, который, в соответствие с 26-ой рекомендацией коррекции не требует. Плюс к этому, эта рекомендация несколько противоречит 59-ой.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 58
При выявлении во время беременности узлового зоба, который по данным ТАБ подозрителен в отношении РЩЖ, оперативное лечение не показано, за исключением быстрого роста узла и/или появления метастазов в лимфоузлах.
Уровень I
Комментарий. Под подозрением на рак, судя по всему, подразумевается фолликулярная неоплазия, то есть ситуация, которая в соответствии с последними рекомендациями по узловому зобу трактуется как «промежуточное» (подозрительное) заключение по ТАБ.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 59
Во время беременности у женщин с ВДРЩЖ на фоне проводимой супрессивной терапии целесообразно поддерживать такой уровень ТТГ, который определяется стратификацией риска опухоли. ТТГ в этой ситуации необходимо определять на протяжении первых 16 – 20 недель беременности примерно каждый 4 недели, и хотя бы однократно между 26 и 32 неделями.
Уровень В
Комментарий. То есть уровень ТТГ у подавляющего большинства таких пациенток рекомендуется поддерживать ниже 0,1 мЕд/л. Опять же – противоречие с рекомендацией 57.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 60
Данные о том, что проведение терапии радиоактивным йодом может отразиться на наступившей в последствие беременности и развитии ребенка отсутствуют. Наступление беременности необходимо отложить на 6 месяцев после проведения терапии радиоактивным йодом, при этом необходимо добиться эутиреоидного состояния на фоне стабильной дозы L-T4.
Уровень В
РЕКОМЕНДАЦИЯ 61
УЗИ и определение уровня тиреоглобулина во время беременности у пациенток, получавших лечение по поводу ВДРЩЖ, не рекомендуется, в связи с очень низким риском персистенции опухоли у пациенток с отсутствием ее локальных признаков и неопределяемым уровнем тиреоглобулина.
Уровень В
РЕКОМЕНДАЦИЯ 62
УЗИ области шеи у женщин с ВДРЩЖ в анамнезе с повышенным до беременности уровнем ТГ и/или данными за локальную персистенцию опухоли, показано в каждом триместре.
Уровень В
