ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2013 год № 1
Узловой зоб, подозрительный на злокачественность
Анджей Левински и Збигнев Адамчевски
Отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинский университет города Лодзь, Исследовательский институт Материнского мемориального госпиталя Польши, Лодзь, Польша
Совокупность УЗ-характеристик и результатов ТАБ при выборе тактики ведения пациентов с узловым зобом или с фокальными изменениями щитовидной железы
Несмотря на попытки многих авторов прийти к единым выводам и создать алгоритмы, опирающиеся на связь между фактическим риском злокачественности и определенными УЗ-признаками, до сих пор ТАБ с цитологическим исследованием биоптата остается единственным методом, позволяющим поставить диагноз. Анализируя публикации, посвященные различным аспектам УЗИ щитовидной железы, мы сталкиваемся с проблемой описания узловых образований. Зачастую одни и те же узлы описываются как «плохие или подозрительные» и/или «хорошие, доброкачественные». В последующем, вследствие развития технологического процесса, появилась возможность получить дополнительную информацию, например в отношении кровотока узлов с помощью цветового или энергетического доплера, а в последние годы появилась возможность оценки плотности образований с помощью эластографии. На сегодняшний день наибольшей проблемой является ранняя диагностика папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ). Практикующим эндокринологам необходимо помнить, что с внедрением во многих странах эффективной профилактики йодного дефицита относительная доля папиллярного рака щитовидной железы, по сравнению с другими видами рака ЩЖ, существенно увеличилась.52,67 При этом в большинстве случаев прогноз при папиллярном раке более благоприятный, чем при других видах рака.54 Эндокринологам необходимо обратить внимание и на дополнительные, более важные аспекты в отношении диагностики ПРЩЖ. К ним относятся: возможность постановки диагноза посредством цитологического исследования материала; ПРЩЖ весьма эффективно диагностируется при цитологическом исследовании и в большинстве случаев имеет УЗ-признаки, характерные для злокачественного новообразования.
Собственный многолетний опыт позволяет нам утверждать, что лучшим способом определения дальнейшей тактики ведения является оценка УЗ-данных (В-режим и доплер) в купе с цитологическим исследованием.
Только совместное использование этих обоих методов позволяет принять обоснованное решение в отношении дальнейшей тактики ведения. Таким образом, важнейшей целью этого обзора является выработка оптимального алгоритма по диагностике и лечению узловых образований/фокальных изменений щитовидной железы (рисунок 1).
Роль мнемоники для запоминания УЗ-признаков, характерных для злокачественности (CODE, HELM, AL), и плана обследования пациентов с заболеваниями щитовидной железы (HARM, HASH); применение предложенного алгоритма на практике
Объединение отдельных УЗ-признаков во фразы, состоящие из первых букв этих УЗ-признаков, позволяет легко их запомнить, что снижает количество ошибок при анализе УЗ-данных. Наш преподавательский опыт позволяет нам предложить систему, при которой каждому УЗ-признаку присваивается определенный балл, что позволяет классифицировать найденные изменения в отдельные группы по риску злокачественности (таблица 3). Принимая во внимание наши представления и мнение других авторов,9,12,17,22,68,69 мы предлагаем ориентироваться на следующие наиболее характерные для злокачественности признаки: кальцификация (calcifications) (C) - особенно при наличии микрокальцинатов, форма (orientation) (O) - высота больше ширины, доплер (Doppler) (D) - усиленный хаотичный интранодулярный кровоток или, наоборот, аваскулярное образование, эхогенность (echogenicity) (E) - гипоэхогенность. Каждому из вышеупомянутых УЗ-признаков присваивается 1 балл.
Следующие УЗ-признаки обладают меньшей прогностической ценностью: halo (H) - отсутствие halo или наличие неровного края, эхоструктура (echostructure) (E) - солидное образование, размер (largeness) (L) - более 3 см в диаметре, края (margin) (М) - неровные края. Каждому из этих УЗ-признаков присваивается 0,5 балла.
Наряду со всеми вышеперечисленными признаками особое внимание следует обращать на быстрый рост (augmentation) (A) узлового образования и/или фокального изменения, сопровождающийся появлением патологически изменённых лимфатических узлов (L). Наличие этих двух признаков/симптомов имеет решающее значение, поскольку в подавляющем большинстве случаев они характерны для злокачественных образований. Каждому из них присваивается 3 балла (таблица 3).
Таблица 3. Система подсчета УЗ-признаков, характерных для злокачественности при оценке узлов/фокальных изменений щитовидной железы. Низкий риск злокачественности - 0 < 4 балла; средний риск злокачественности -> 4 < 7 баллов; высокий риск злокачественности - > 7 баллов
|
CODE (каждый признак = 1 балл) | ||
С |
Кальцификация (calcifications) |
Максимальное количество баллов = 4 |
O |
Форма (orientation) | |
D |
Доплер (Doppler) | |
E |
Эхогенность (echogenicity) | |
|
HELM (каждый признак = 0,5 балла) | ||
H |
Halo |
Максимальное количество баллов = 2 |
E |
Эхоструктура (echostructure) | |
L |
Размер (largeness) | |
M |
Края (margin) | |
|
AL (каждый признак = 3 балла) | ||
A |
Рост в динамике (augmentation) |
Максимальное количество баллов = 6 |
L |
Вовлечение лимфоузлов (lymph node involvement) | |
