ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2013 год № 1

Узловой зоб, подозрительный на злокачественность

Анджей Левински и Збигнев Адамчевски
Отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинский университет города Лодзь, Исследовательский институт Материнского мемориального госпиталя Польши, Лодзь, Польша

Показания к цитологическому исследованию узлов/фокальных изменений щитовидной железы, ограничения возможностей ТАБ

В настоящее время на основании данных УЗИ узлов ЩЖ определяют показания к их цитологическому исследованию. Большинство авторов полагают, что ТАБ является основной процедурой, по результатам которой принимается решение о хирургическом вмешательстве или о дальнейшем наблюдении.^5,48,49 Однако, как и в случае других диагностических тестов, цитологическое исследование биоптата имеет свои ограничения, как следствие специфики самой техники биопсии. Даже для доброкачественных образований (категория 2, согласно системе Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы (TBSRTC⁵⁰)) (таблица 2) и для постановки диагноза, основывающегося на достаточном

количестве фолликулярных клеток в образце, не исключено, что этот образец мог быть получен из канала прокола и/или из ткани, окружающей образование. Это приводит к 1-11% ложноотрицательных результатов.^35,51 Таким образом, диагноз «доброкачественное образование», даже при условии правильно полученного образца, не исключает полностью наличие рака, риск которого в этом случае составляет менее 3%.⁵⁰ Ограничения возможностей ТАБ также связаны и с самим образованием, особенно, когда окончательный диагноз можно поставить только при гистопатологическом исследовании, например при фолликулярном раке щитовидной железы.

Таблица 2. Система Bethesda по оценке цитологии щитовидной железы (TBSRTC) (согласно Cibas и Ali)⁵⁰

При таких цитологических заключениях, как «фолликулярное поражение неопределенного значения/ атипия неопределенного значения» (III категория по TBSRTC)⁵⁰ или «фолликулярная неоплазия/подозрение на фолликулярную неоплазию» (IV категория по TBSRTC), чаще обнаруживаются гиперпластические узлы или фолликулярная аденома, чем фолликулярный рак. На смену старому термину «фолликулярная неоплазия/фолликулярная опухоль» пришла IV категория по TBSRTC. На практике это означает, что цитологическое исследование биоптата не позволяет разграничить фолликулярную аденому и фолликулярный рак (при исследовании двумя независимыми цитологами). Риск обнаружения рака в таких случаях составляет 5-20% и зависит от обеспеченности йодом в данном ре-гионе.^52-54 Так, в странах, где йодный дефицит существовал на протяжении длительного времени, например в Польше, риск обнаружения рака в этом случае составляет 5-10%.⁵ Необходимо подчеркнуть, что с помощью повторной ТАБ решить вышеобозначенные диагностические и терапевтические проблемы, как правило, не удается. Последующая тактика будет зависеть от клинических данных и результатов повторных УЗИ. Противоположная ситуация будет складываться у пациентов, у которых фолликулярные изменения по результатам цитологического исследования не отвечают критериям IV категории по TBSRTC («подозрение на фолликулярную неоплазию»), вследствие чего изменения будут классифицированы в III категорию по TBSRTC («атипия неопределенного значения или фолликулярные изменения неопределенного значения»). Согласно рекомендациям TBSRTC⁵⁰ III категория должна использоваться в исключительных случаях, когда установить более точный цитологический диагноз не представляется возможным, поскольку, с одной стороны, нет убедительных данных за наличие доброкачественного образования (категория II TBSRTC) с другой стороны, степень клеточных или структурных изменений недостаточно выражена для постановки IV или даже V категории («подозрение на рак»). III категория (TBSRTC) как категория исключения должна являться промежуточным диагнозом и использоваться в исключительных случаях.⁵⁵ При установке цитологического диагноза этой категории повторная ТАБ проводится через 6-12 месяцев. Срок проведения повторной ТАБ зависит от клинических данных, т.к. риск злокачественности в этой группе пациентов составляет 5-10%.^5,50,52 В случае обнаружения «горячих» узлов, выявленных с помощью сцинтиграфии, которые относятся к III или IV категории, проводится тиреостатическая терапия или терапия ¹³¹I. Риск злокачественности в этой группе пациентов составляет менее 2%.⁵ 24 июля 1997 г. Министерством здравоохранения и социального развития Польши было принято постановление об обязательном осуществлении мер по индивидуальной профилактике йодного дефицита. После этого распространенность зоба среди населения, постоянно проживающего на территории Польши, постепенно стала уменьшаться.⁵⁶ Принято считать, что ТТГ является основным стимулятором роста тиреоцитов in vivo.⁵⁷ C другой стороны, было продемонстрировано, что у крыс с удаленным гипофизом после гемитиреоидэктомии оставшаяся доля ЩЖ несколько увеличивалась в размерах. В связи с чем был сделан вывод, что гипофиз не оказывает значимого влияния на пролиферацию тиреоцитов.⁵⁸ Такие же результаты были получены и в другом исследовании при сравнении линии карликовых (с гипопитуитаризмом) и здоровых мышей: в обеих группах были выявлены внегипофизарные факторы, приводящие к гиперплазии тиреоцитов.⁵⁹ Тем не менее оба наблюдения, наше⁵⁹ и других авторов⁶⁰, ясно показывают, что ТТГ запускает пролиферацию тиреоцитов. В этой связи необходимо понимать, что результаты цитологического исследования или любые другие диагностические процедуры, предпринятые в отношении узлов щитовидной железы, должны быть соотнесены с уровнем йодного обеспечения на данной территории.⁵²

Оценка захвата 18F-дезоксиглюкозы (18FDG) при проведении позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) должна быть очень аккуратной. Так, диффузный захват характерен для аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, очаговый захват типичен для узлов щитовидной железы. Не лишним будет напомнить, что риск злокачественности этих «горячих» узлов, визуализированных с помощью ПЭТ (18FDG), составляет около 33% и характеризуется высокой степенью агрессивности.^61,62 Получая результаты цитологического исследования, подтверждающие наличие злокачественного образования (VI категория) или подозрительные в отношении злокачественности (V категория), необходимо как можно быстрее провести тотальную тиреоидэкто-мию.^5,55 На сегодняшний день имеются данные о том, что ТАБ под УЗ-контролем может привести к полной облитерации узлов, что делает практически невозможной окончательную постановку патоморфологического диагноза после тиреоидэктомии.⁶³ В таких случаях результаты ТАБ можно рассматривать как достаточные для постановки окончательного диагноза рака (например, папиллярного).⁶³ ТАБ не всегда позволяет определиться с дальнейшей тактикой. Так, в случае неинформативных или неудовлетворительных образцов (I категория по TBSRTC) через 3-6 месяцев проводится повторная биопсия, а иногда и раньше, поскольку риск злокачественности составляет 1-5%.^64,65 Тем не менее от 5% до 7% повторных ТАБ остаются неинформативными, что может явиться показанием для проведения хирургического ле-чения.⁶⁴ Из-за различий между разными типами образований (кистозные vs солидные) лечение зависит от клинических данных и результатов УЗИ.^14,66