ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2013 год № 1

Узловой зоб, подозрительный на злокачественность

Анджей Левински и Збигнев Адамчевски
Отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинский университет города Лодзь, Исследовательский институт Материнского мемориального госпиталя Польши, Лодзь, Польша

Введение

Основные термины, используемые при УЗИ и ТАБ щитовидной железы; показания для обследования

В настоящее время самой важной клинической проблемой для практикующего эндокринолога является поиск ответа на вопрос, являются ли узловой или многоузловой зоб или фокальные изменения щитовидной железы (ЩЖ), выявленные при УЗИ, показанием к оперативному лечению. Этот вопрос можно сформулировать и по-другому: что окажет большее влияние на пациента - жизнь с обнаруженным узлом или само хирургическое вмешательство?

Мы часто задаемся этим вопросом, поскольку распространенность пальпируемых узловых образований в общей популяции составляет 5%, а при использовании визуализирующих методов она увеличивается до 20-70%.^1,2,3,4 В начале нашей дискуссии необходимо определиться с терминами, использующимися при физикальном обследовании или УЗИ. Узлом принято называть видимое образование или образование, выявленное при пальпации. Определяемые при УЗИ очаговые изменения эхогенности щитовидной железы относятся к так называемым фокальным изменениям, которые не выявляются при физикальном обследовании («непальпируемые узловые образования»).

Показанием к проведению УЗИ ЩЖ является узловой или диффузный зоб, изменение плотности ЩЖ, невозможность пропаль-пировать ЩЖ, например у пациентов с избыточной жировой тканью в области шеи (ИМТ 30 кг/м² или более).⁵ Кроме того, УЗИ проводится всем пациентам с увеличением лимфатических узлов шеи, которое не связано с инфекционным процессом.⁶ Упомянутые показания к проведению УЗИ ЩЖ не позволяют отнести этот метод к скрининговому. В последние годы в амбулаторной практике УЗИ получило широкое распространение, что объясняется появлением дешевых УЗ-аппаратов, отвечающих высоким техническим требованиям. Кроме того, широкому распространению УЗИ способствовала безопасность этого метода и его повсеместная доступность. В результате этого все больше и больше проводится УЗИ ЩЖ без показаний или УЗИ ЩЖ проводится «заодно» при УЗИ сонных артерий, слюнных желез и т.д. Все это приводит к обнаружению большого числа непальпируемых изменений у пациентов без клинических признаков заболеваний ЩЖ.⁷ УЗИ обладает наибольшей чувствительностью в обнаружении изменений паренхимы ЩЖ.⁸ Обнаружение узлов ЩЖ также возможно при обследовании пациента по поводу других заболеваний, несвязанных с ЩЖ, например при КТ или МРТ шейного отдела позвоночника или при любых других исследованиях шеи.⁷ К счастью, лишь небольшое число узловых образований является злокачественными. Согласно данным литературы, риск обнаружения рака ЩЖ составляет 0,5-13%.^4,7 При этом риск выявления рака при узловом или многоузловом зобе одинаков.^1,9 Тем не менее недавно вышедшая статья указывает на более высокий риск рака при многоузловом зобе.¹⁰ Если Вы направили пациента на ТАБ, то последующая тактика должна основываться на результатах цитологического исследования. При выявлении многоузлового зоба необходимости в проведении ТАБ всех узлов нет, в этом случае проводится биопсия только тех узлов, которые подозрительны на злокачественность по данным УЗИ.¹¹ Выбор тактики ведения должен базироваться на классификациях и алгоритмах по оценке риска рака щитовидной железы, включающих в себя данные УЗИ В-режима, УЗ- или энергетической доплерографии. Согласно польским рекомендациям⁵ ТАБ показана в следующих случаях:

1.    пальпируемое узловое образование диаметром 5 мм и более, выявленное при УЗИ;

2.    непальпируемое узловое образование диаметром 10 мм и более.

К УЗ-признакам, подозрительным на злокачественность, относятся: микрокальцинаты, особенно интранодулярные; форма узла: если высота узла преобладает над его шириной (taller-than-wide); усиленный хаотичный кровоток, особенно интранодулярный; сниженная эхогенность; широкий прерывистый halo или его отсутствие; если узел представлен солидным образованием; диаметр узла 4 см и более; нечеткая граница, быстрый инвазивный рост, особенно за пределы капсулы, сопровождающийся увеличением узла и лимфатических узлов шеи.¹² Помимо УЗ-данных необходимо обращать внимание и на некоторые клинически значимые признаки и симптомы, такие как появление охриплости, дисфагии, боли, обусловленные наличием плотной опухолевой ткани. Также необходимо выяснить наследственный анамнез, особенно это касается синдрома множественной эндокринной неоплазии 2А и 2В типов (МЭН 2А и 2В), семейной формы медуллярного рака щитовидной железы или семейной формы других типов рака ЩЖ у родственников первой линии. Дополнительной информацией также служат указания в анамнезе, особенно в детском возрасте, на облучение органов шеи, головы, грудной клетки или всего тела. Другими значимыми факторами риска рака ЩЖ является мужской пол^11-15 и возраст - младше 20 лет и старше 60 лет. У большинства пациентов с вышеупомянутыми симптомами только УЗ-исследование в комбинации с ТАБ определяет показания к хирургическому лечению. У большинства пациентов с подозрением на рак щитовидной железы главным вопросом является насколько срочно должна быть проведена операция, а не нужна ли она в принципе, поскольку ответ на последний вопрос уже очевиден.

УЗИ не обладает настолько высокой точностью, чтобы только на основании УЗ-признаков можно было бы утверждать о злокачественности узла. Говорить о наличии рака только на основании УЗ-признаков, недопустимо. Так, в одном из исследований выявлено, что 2/3 доброкачественных узловых образований имели по крайней мере один УЗ-признак папиллярного рака ЩЖ, и наоборот - 2/3 злокачественных образований имели один УЗ-признак, характерный для доброкачественных образований.¹⁶ Многочисленные исследования, направленные на оценку УЗ-признаков в диагностике рака щитовидной железы, не увенчались успехом, что подтверждается следующим фактом - такой признак, как солидная эхоструктура, обладает высокой чувствительностью, но низкой специфичностью и низкой положительной прогностической ценностью.¹⁷ Следует подчеркнуть, что одновременное появление нескольких подозрительных УЗ-признаков в узле, а также обнаружение увеличенных лимфатических узлов шеи вкупе с изменениями в узлах ЩЖ и в лимфоузлах в динамике сужает список предположительных диагнозов.^18,19