ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2013 год № 1

Узловой зоб, подозрительный на злокачественность

Анджей Левински и Збигнев Адамчевски
Отделение эндокринологии и метаболизма, Медицинский университет города Лодзь, Исследовательский институт Материнского мемориального госпиталя Польши, Лодзь, Польша

Ультразвуковые характеристики узлов и фокальных изменений щитовидной железы

Наличие кальцинатов в узлах, независимо от их внешнего вида, характерно для злокачественных образований.^20,21 Считается, что кальцинаты любой формы указывают на не совсем благоприятный прогноз. Тем не менее для рака щитовидной железы более характерны микрокальцинаты, которые встречаются в 26-70% случаев рака.^17,22 Их легко перепутать с плотными скоплениями коллоида или с очагами фиброза в щитовидной железе, характерными для хронического тиреоидита. Микрокальцинаты представляют собой мелкие гиперэхогенные частицы диаметром до 1 мм без акустической тени и, в отличие от фиброза, являются отдельными структурами. Микрокальцинаты не образуют неравномерных полос, соединяющихся друг с другом. При УЗИ микрокальцинаты остаются неподвижными, тогда как плотные гранулы коллоида вибрируют под воздействием УЗ-волн и образуют «хвост кометы». Правильная интерпретация гиперэхогенных изменений является необходимым условием для использования этого УЗ-признака в диагностике рака щитовидной железы.

Форма узла или фокального изменения в виде «стоящего яйца» (taller-than-wide), т.е. когда высота преобладает над шириной (в поперечной или продольной проекции), характерна в большей степени для злокачественных образований и встречается в 90% случаев рака щитовидной железы.^1,23 Это связано с тем, что злокачественные образования растут поперек плоскости роста нормальной ткани от центра к периферии.²⁴

Также в диагностике рака щитовидной железы используется оценка кровотока с помощью цветового или энергетического доплеровского УЗИ. Хаотичная интранодулярная васкуляризация (васкуляризация 3 или 4 степени) наиболее характерна для злокачественных образований, но чаще встречается полное отсутствие васкуляризации (0 степень) в гипоэхогенных образованиях.^25-27 Для доброкачественных образований характерен медленный рост, наличие halo на периферии (тонкий, непрерывный ободок), представляющий собой перинодулярный кровоток (васкуляризация 2 степени).²⁸ Этот вид субкапсулярного кровотока необходимо отличать от кровотока в самой ткани щитовидной железы. Кроме того, необходимо выяснить, не является ли усиленный кровоток образования проявлением усиленного кровотока во всей щитовидной железе (например при болезни Грейвса). На сегодняшний день в арсенале врача имеются 2 способа оценки васкуляризации: цветовой доплер и энергетический доплер. Тем не менее для оценки кровотока лучше использовать энергетический доплер, поскольку цветовой обладает низкой чувствительностью.^25,29 При УЗИ гипоэхогенный узел выглядит темнее нормальной ткани щитовидной железы и его эхогенность соответствует эхогенности мышц, расположенных вблизи щитовидной железы, в частности грудино-ключичнососцевидных. Такие узлы встречаются в 80% случаев рака щитовидной железы.³⁰ При УЗИ необходимо обращать внимание на различие оттенков серой шкалы ткани щитовидной железы и мышц. Индивидуальные различия среди пациентов и различные настройки УЗ-аппаратов могут привести к неправильной интерпретации эхогенности как всей щитовидной железы, так и ее отдельных образований. При обследовании пациентов с тиреоидитом гипоэхогенные зоны, являющиеся проявлением собственно тиреоидита, создают дополнительные трудности. Гипоэхогенные зоны с нечеткими границами и без кальцификации могут быть характерны как для тиреоидита, так и для рака щитовидной железы. Тем не менее большее внимание следует обращать на солидные образования с выраженной гипоэхогенностью, поскольку 80% из них могут оказаться злокачественными.²² Другим важным параметром является вид образования: края образования (граница между узлом и окружающей тканью щитовидной железы) и возможное наличие halo. Для большинства небольших солидных злокачественных образований характерна неровная нечеткая граница. Как правило, для образований с нечеткими границами характерно отсутствие halo. Большие образования с кистозной дегенерацией могут быть неправильной формы с halo разной толщины. Самой частой проблемой является невозможность отличить солидное гипоэхогенное образование с неравномерным нечетким контуром с признаками усиленной васкуляризации от изменений вследствие фокального тиреоидита, не являющихся злокачественными. Нам часто приходится сталкиваться с такими ситуациями из-за высокой распространенности хронического фокального тиреоидита. В то же самое время УЗ-находки в виде часто встречающихся солидных гиперэхогенных («светлых») образований, окруженных гипоэхогенной («темной») тканью, иногда в виде тонкой гипоэхогенной полоски, могут напоминать изменения при тиреоидите Хашимото. По мнению некоторых авторов, надлежащая интерпретация этих УЗ-характеристик практически исключает рак щитовидной железы.^31,32 Тем не менее на эти признаки необходимо обращать пристальное внимание, т.к. коллоидные образования можно перепутать со злокачественными, например при отсутствии halo, наличии выраженной гипоэхогенности и мелких гиперэхогенных точек.

В 90% случаев рак щитовидной железы выглядит как солидное образование, в 5% случаев - как частично кистозное.³³ Губчатые узлы, представляющие собой конгломерат мелких кистозных образований, и кистозные узлы со скоплениями коллоида характерны для доброкачественных образований.^14,31,32 В большинстве случаев размер узлов с цитологически подтвержденным раком ЩЖ составляет менее 10 мм,¹ для фолликулярной карциномы характерны большие размеры - более 30-40 мм.^34-36 В этих случаях ТАБ не позволяет поставить правильный диагноз. Поэтому результаты цитологического исследования должны оцениваться в совокупности с клиническими данными и данными УЗИ. Результаты наших работ показывают, что при решении вопроса о проведении ТАБ можно опираться на УЗ-признаки.³⁷ В случае крупных узлов УЗ-признаки менее чувствительны, но более специфичны, чем в случае мелких образований.³⁷ Самым важным прогностическим признаком является увеличение размера узла в динамике. Для 60% доброкачественных образований характерен медленный рост - более чем на 15-30% от исходного размера за 5-летний период наблюдения.³⁸ Однако большинство исследований показывает, что лишь для 30% доброкачественных образований характерен быстрый рост.^39,40 Этот признак не является показанием для радикального лечения, особенно учитывая тот факт, что доброкачественные образования в злокачественные не перерождаются.^38,39,41 Все же весьма значимым признаком злокачественности является именно быстрый рост образования. Считается, что увеличение диаметра узла на 20% или его объема на 50% за первые 6-18 месяцев наблюдения является клинически значимым.^8,14 Лучшим способом отслеживания динамики роста узлов является проведение трех последовательных УЗИ каждые 6 месяцев, осуществляемых одним и тем же специалистом на одном и том же УЗ-аппарате. Это позволяет снизить ошибку при оценке размера, особенно в случае узлов меньше 15 мм в диаметре.⁴² Кроме того, проведение ТАБ рекомендуется после 18 месяцев наблюдения или раньше, если при очередном УЗИ обнаружены новые изменения. Очевидно, что УЗИ щитовидной железы не должно ограничиваться исследованием только щитовидной железы, а должно включать и оценку лимфатических узлов. Так, для 25% микрокарцином характерен инвазивный рост с метастазами в лимфоузлы. Тогда как для опухолей Т4 стадии (по классификации TNM) инвазия в регионарные лимфоузлы характерна в 50% случаев.^43,44 УЗИ шеи является оптимальным способом поиска метастазов в лимфатические узлы, которые встречаются, по некоторым данным, в 90% случаев рака щитовидной железы.⁴⁵ При проведении УЗИ необходимо обращать внимание на форму лимфоузла, особенно если отношение короткой оси к длинной больше 0,5; поскольку реактивный или доброкачественный лимфоузел имеет форму эллипса и соотношение менее 0,5. Также к подозрительным признакам относится отсутствие границы в области ворот лимфоузла. Мы обратили внимание, что для метастатических лимфоузлов, как правило, характерны четкие границы, периферическое расположение сосудистой сети, в отличие от узлов щитовидной железы, в которых, как правило, определяется интранодулярный кровоток. Кроме того, необходимо обращать внимание на наличие кальцинатов или кистозной дегенерации в лимфоузлах. Если узел расположен в непосредственной близости к яремной вене, т.е. примыкает к ее стенке, то следует учитывать возможность компрессии яремной вены увеличивающимся узлом.⁶ Одновременное появление узлов щитовидной железы и патологически измененных лимфатических узлов, причиной которых может быть метастазирование, требует срочной верификации диагноза. Следует помнить, что связи между изменениями в ткани ЩЖ и патологически измененными лимфатическими узлами может и не быть. Ведь только по результатам ТАБ можно судить о наличии метастазов рака щитовидной железы, что подтверждается обнаружением повышенной концентрации тиреоглобулина в смыве из биопсийной иглы.⁴⁶ Еще раз необходимо подчеркнуть, что ни один из ультразвуковых признаков не позволяет дифференцировать доброкачественные узлы от злокачественных. Чувствительность и специфичность УЗИ могут быть повышена путем оценки большего числа признаков и их совокупности. Тем не менее до сих пор не удалось достичь 100% точности в оценке природы узла. Так, например, наличие солидного гипоэхогенного образования в 65% случаев характерно для рака щитовидной железы и в 30% случаев - для доброкачественных узлов.^9,21,47 Одновременное использование В-режима и цветового доплеровского картирования (или энергетического доплера) повышает прогностическую ценность.⁴ Обсуждаемые здесь УЗ-характеристики представлены в таблице 1.