ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Литература Справочник тиреоидолога

Справочник тиреоидолога

(издание второе, переработанное и дополненное, июнь 2002)

Фадеев В.В. walfad@nccom.ru

Пропилтиоурацил (пропицил) имеет как недостатки, так и преимущества по сравнению с тиамазолом. Основным недостатком пропилтиоурацила является больший процент рецидивов после курса тиреостатической терапии. Таким образом, для длительного полуторагодичного курса терапии тиреостатиками, более перспективно использование тиамазола. К преимуществам пропицила относятся более быстрое наступление эутиреоза, что может быть использовано при осложненном тиреотоксикозе. Кроме того, при терапии пропицилом несколько реже развиваются осложнения описанные для группы тионамидов в целом. Пропицил в меньшей степени, чем тиамазол проникает через плаценту и в материнское молоко, что делает его препаратом выбора для лечения тиреотоксикоза у беременных. Средняя стартовая доза пропицила при лечении тиреотоксикоза средней тяжести составляет 300 - 400 мг в стуки.

Терапия болезни Грейвса у беременных преследует несколько иные (!!!) цели. Основной целью в данном случае является поддержание уровня свободного Т₄ на верхней границе нормы или несколько выше нормы на протяжении всей беременности, с использованием минимальных доз тиреостатиков. Препаратом выбора в данном случае, как указывалось, является пропилтиоурацил; не менее успешно используется терапия тиамазолом. Тиреоидные гормоны проникают через плаценту лишь в ограниченном количестве, поэтому умеренное повышение уровня Т₄ не повредит развитию плода. В то же время, назначение относительно больших доз тиреостатиков, как правило, сопровождается значительным снижение уровня Т₄. Последние достаточно легко проникают через плаценту и подавляют функцию щитовидной железы плода. Гипотиреоз плода может привести к тяжелым нарушениям развития многих систем организма, в первую очередь, центральной нервной. Лечение ведется минимальными дозами пропицила (100 - 150 мг в сутки) или тиамазолом (около 5 мг/сут), при этом следует учитывать, что во втором и третьем триместре дозу тиреостатика часто нужно снижать, а в ряде случаев вообще отменять. Левотироксин при беременности к тиреостатической терапии никогда не добавляется (!!!), то есть использование схемы "блокируй и замещай" при лечении тиреотоксикоза у беременных неправомерно. Дополнительное назначение левотироксина приведет к увеличению необходимой для адекватного тиреостатического эффекта дозы тиреостатика.

При тиреотоксическом кризе гидрокортизон вводится исходно в дозе 100 мг внутривенно, далее по 50 мг каждые 4 часа, в сочетании с дезинтоксикационной терапией (3 - 5 литров в сутки, плазмаферез), из тиреостатиков предпочтительнее пропилтиоурацил (400 - 600 мг/сут), при его отсутствии - тиамазол (40 - 60 мг/сут).

2. Радикальные методы лечения

К радикальным методам лечения относится хирургическое удаление щитовидной железы и её разрушение радиоактивным йодом. Целью (а не осложнением!!!) обоих этих методов лечения является достижение стойкого необратимого гипотиреоза, по поводу которого пациент получает заместительную терапию левотироксином. На фоне адекватной заместительной терапии препаратами левотироксина качество жизни пациентов практически не страдает, при этом пациенты гарантированно застрахованы от развития рецидива тиреотоксикоза. Радикальное лечение показано в тех случаях когда пациент не подпадает под те необходимые критерии, которые позволяют планировать длительную тиреостатическую терапию (см. выше). Кроме того, его можно рассматривать и как лечение первого выбора, то есть проведение курса тиреостатической терапии не следует рассматривать как обязательный этап.

Оперативное лечение подразумевает предельно субтотальную резекцию щитовидной железы, терапия радиоактивным йодом подразумевает назначение пациенту радиоактивного йода-131 в лечебной активности порядка 10 - 15 мКи, в зависимости от объема щитовидной железы и периода полувыведения йода. Показания к этим методам лечения практически не отличаются. В силу безопасности, неинвазивности и дешевизны в последнее десятилетие все больше пациентов вне зависимости от возраста получают терапию радиоактивным йодом. Йод-131 распадается преимущественно с выделением бета-частиц, проникающая способность которых составляет 1-2 мм, то есть речь идет о локальном облучении, а период полураспада йода-131 составляет всего 8 суток. Единственными противопоказаниями к терапии радиоактивным йодом являются беременность и лактация. У женщин репродуктивного возраста перед направлением на терапию радиоактивным йодом обязательно проведение теста на беременность. В течение года (это максимальный срок - ряд авторов указывают 4 месяца) необходимо использование надежной контрацепции.