ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Литература Справочник тиреоидолога

Справочник тиреоидолога

(издание второе, переработанное и дополненное, июнь 2002)

Фадеев В.В. walfad@nccom.ru

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время используется три основных метода лечения болезни Грейвса: терапия тиреостатиками, оперативное лечение и терапия радиоактивным йодом-131.

1. Терапия тиреостатиками

В европейских странах при впервые выявленной болезни Грейвса на фоне умеренного увеличения щитовидной железы, принято проведение курса тиреостатической терапии. Кроме того, тиреостатики назначают в плане подготовки пациентов к оперативному лечению, а, в ряде случаев, к терапии радиоактивным йодом. Среди тиреостатиков в настоящее время, в основном, используются препараты из группы тионамидов: тиамазол (тирозол) и пропилтиоурацил (пропицил). Механизм действия обоих препаратов подразумевает подавление органификации йода и конденсации йодтирозинов, что приводит к блокаде синтеза и освобождения тиреоидных гормонов.

Тиреостатики группы тионамидов

Длительная тиреостатическая терапия в качестве базового метода лечения может использоваться только в следующих ситуациях:

1. Впервые выявленное заболевания (исключаются случаи рецидива тиреотоксикоза после полноценного курса тиреостатической терапии).
2. Небольшое (до 40 мл) диффузное (без клинически значимых узловых образований) увеличение объема щитовидной железы.
3. Достаточная комплаентность пациента (готовность и способность пациента следовать рекомендациям по полуторагодичному приему препаратов).
4. Желание пациента (больной должен быть информирован о том, что вероятность рецидива после курса терапии тиреостатиками составляет не менее 50 - 60%; в связи с этим многие пациенты сразу предпочитают более радикальное лечение).
5. Отсутствие тяжелых осложнений тиреотоксикоза, в частности, нарушений ритма сердца, а также любой другой тяжелой патологии, которая может декомпенсироваться на фоне тиреотоксикоза.
6. Основанием для проведения радикального лечения, даже при отсутствии к нему явных показаний, очень часто является планирование пациенткой беременности; наиболее актуально это для женщин в позднем репродуктивном периоде, которые планируют беременность.

Тиамазол (например, "Тирозол") назначается в стартовой дозе 30 - 40 мг в сутки. При выраженном тиреотоксикозе доза тиамазола может достигать порядка 60 мг в сутки, при этом следует учитывать большую вероятность развития побочных эффектов препарата, самыми грозными из которых является нейтропения и агранулоцитоз. Контроль уровня лейкоцитов осуществляется в начале лечения еженедельно, далее ежемесячно. В большинстве случаев, дополнительно назначаются бета-адреноблокаторы (атенолол 100 мг/сут, и другие), что позволяет купировать тахиракдию и выраженность адренергической симптоматики. По мере регресса симптоматики (через 4 - 6 недель) бета-адреноблокаторы постепенно отменяются. Примерно через 4 - 6 недель от начала приема тиамазола в дозе 30 - 40 мг, можно ожидать достижения адекватной блокады синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железой. Наиболее оптимально в эти сроки повторить исследование уровня Т4 в крови - при эутиреозе этот показатель нормализуется. Уровень ТТГ долго остается подавленным, поэтому его определение в этом периоде неинформативно. С этого времени дозу тиамазола постепенно снижают - со скоростью по 5 мг в 7 - 10 дней, вплоть до достижения поддерживающей дозы, обычно в 10 мг. После нормализации уровня Т4 к терапии добавляется левотироксин ("Эутирокс"), обычно в дозе 50 - 75 мг. Указанная схема лечения получила название "блокируй и замещай". При монотерапии тиамазолом, в результате подавления продукции тиреоидных гормонов, развивается медикаментозный гипотиреоз, сопровождающийся ростом зоба (зобогенный эффект тиамазола). Именно для его предотвращения и назначается заместительная терапия левотироксином. Кроме того, назначение левотироксина позволяет вести терапию относительно большими дозами тиамазола (10 мг), что стратегически, в плане возможного рецидива заболевания, более выгодно. На фоне указанной комбинации необходимо стойкое поддержание эутиреоза на протяжении 1,5 - 2 лет. После полуторагодичного курса указанной терапии препараты отменяются и далее проводится активное наблюдение за пациентом на предмет возможного развития рецидива тиреотоксикоза. По данным разных авторов рецидивы тиреотоксикоза развиваются в 50 - 70% случаев. Чем больший период времени охватывает исследование, тем больший процент рецидивов удавалось выявить.