ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 4

Врачи или ликвидаторы последствий йодного дефицита

Глава 2 из книги "Йододефицитные заболевания в России – простое решение сложной проблемы".
Г.А. Герасимов, В.В. Фадеев, Н.Ю. Свириденко, Г.А. Мельниченко, И.И, Дедов



Вместе с тем, пальпация не является вполне надежным методом определения размеров щитовидной железы, особенно при небольшом ее увеличении. Ошибка измерения при этом может достигать 40% и более. На результаты пальпаторного исследования железы оказывают влияние возраст исследуемого (так, например, чем младше ребенок, тем труднее пальпация щитовидной железы и тем менее надежны результаты обследования), строение шеи, толщина мышц и подкожно-жирового слоя, само расположение щитовидной железы. Кроме того, сложность может возникать при сопоставлении размеров пальпируемой щитовидной железы с фалангой пальца.

Таким образом, если в клинической практике на основании пальпации врач делает вывод о наличии у пациента увеличения щитовидной железы или пальпирует в ней узловые образования, пациенту показано более дифференцированное исследование – УЗИ щитовидной железы. Хотелось бы подчеркнуть, что УЗИ щитовидной железы не является "скрининговым методом" обследования, а проведение его без достаточных показаний может вывести диагностический поиск врача на неправильный путь. УЗИ щитовидной железы позволяют определить ее объем, оценить структуру ткани, обнаружить и определить размеры узловых образований. Объем щитовидной железы можно легко рассчитать, измерив три основных размера каждой доли щитовидной железы. Сначала вычисляют объем каждой доли в отдельности по формуле:

Объем доли = Длина х Ширина х Толщина х 0,479

Затем объемы долей складывают и получают величину объема всей железы. Размерами перешейка пренебрегают. Если объем щитовидной железы у женщины превышает 18 мл, у нее может быть диагностирован зоб. То же самое можно сказать и о мужчине, у которого объем железы, превысил 25 мл. Если эти нормативы объема щитовидной железы для взрослых признаются большинством специалистов, то в отношении нормативов объема щитовидной железы у детей разного возраста на страницах научных журналов и симпозиумах до сих пор ведется активная дискуссия.

Основной причиной ДНЗ является именно йодный дефицит. Увеличение щитовидной железы другого генеза встречается значительно реже. Большинство так называемых зобогенных факторов оказывают свои эффекты преимущественно на фоне йодного дефицита. Массовая йодная профилактика с помощью всеобщего йодирования соли эффективно снижает распространенность ДНЗ в популяции (табл. 6).

Табл. 6. Эффективность программ йодирования соли

  Колумбия Гватемала
Год Распространенность зоба (%) Год Распространенность зоба (%)
До йодирования соли 1945 82 1952 39
После йодирования 1952 37 1962 15
1965 3 1965 5
4.1.3. Узловой и многоузловой эутиреоидный зоб

Узловой зоб - собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, имеющие различные морфологические характеристики. Другими словами, речь идет о предварительном диагнозе, который по сути лишь констатирует наличие в щитовидной железе некого образования. Этим образованием могут быть:

  1. узловой коллоидный пролиферирующий зоб (УКПЗ)
  2. опухоли щитовидной железы (доброкачественные и злокачественные).

Сразу оговоримся, что в соответствии с клиническими рекомендациями большинства эндокринологических и тиреоидологических ассоциаций, клиническое значение имеют узловые образования, которые доступны пальпации и/или превышающие в диаметре 1 см по данным УЗИ щитовидной железы. Углубленное обследование пациентов (в первую очередь с помощью УЗИ), у которых в щитовидной железе не пальпируются узловые образования с целью их целенаправленного поиска не показано. Кроме того, не показано углубленное обследование (в первую очередь тонкоигольная пункционная биопсия с последующим цитологическим изучением материала) случайно выявленных при УЗИ щитовидной железы узловых образований, не превышающих в диаметре 1 см.

Каким же образом в результате йодного дефицита образуется узловой (а чаще всего многоузловой) коллоидный пролиферирующий зоб (УКПЗ)? Дело в том, что исходно в щитовидной железе тироциты не являются идентичными по своей пролиферативной активности. Этот феномен обозначается как микрогетерогенность тироцитов. Другими словами, одни тироциты более активно захватывают йод, другие более активно продуцируют тиреоидные гормоны, третьи – более активно делятся, четвертые обладают исходно низкой функциональной и пролиферативной активностью. В условиях йодного дефицита щитовидная железа находится под влиянием хронической гиперстимуляции, основной причиной которой является снижение интратиреоидного пула йода. На первом этапе (см. рис. 2) эта гиперстимуляция, приводит к диффузному увеличению всей щитовидной железы – образуется диффузный нетоксический зоб. И действительно, если рассмотреть распространенность ДНЗ в популяции, проживающей в йододефицитном регионе, последний будет чаще выявляться у молодых людей, а у детей будет встречаться практически только эта форма зоба.

Когда гиперстимуляция щитовидной железы, направленная на поддержание эутиреоиза в условиях йодного дефицита, будет продолжаться на протяжении многих лет, патогенетическое значение начнет приобретать описанная выше микрогетерогенность тироцитов. Так, тироциты, которые обладают наивысшей пролиферативной активностью, будут в большей степени, чем остальные отвечать на стимуляцию и более активно пролиферировать, образуя пулы дочерних клеток с аналогичными свойствами. Спустя годы пул активно пролиферирующих тироцитов может привести к образованию узлового зоба. Тот факт, что патогенез УКПЗ в значительной степени растянут во времени, подтверждается его высокой распространенностью в основном у лиц старшей возрастной группы.

В связи с тем, что йодный дефицит приводит к гиперстимуляции всей щитовидной железы, процесс узлоообразования, как правило, не ограничивается каким-нибудь одним участком или долей, в результате образуется многоузловой зоб. Важно отметить, что, несмотря на локальность проявлений (часто только один узел), УКПЗ у пациента, проживающего в йододефицитном регионе, по своей сути, является заболеванием всего органа. Это имеет большое клиническое значение. Именно этот факт и объясняет высокую частоту послеоперационных рецидивов узлового зоба при отсутствии профилактической терапии препаратами йода после хирургического удаления узлового образования.

Возвращаясь к клиническим аспектам узлового зоба, следует заметить, что узловой коллоидный зоб небольших размеров часто не является обязательным показанием не то что к хирургическому лечению, но и вообще к какому-либо медицинскому вмешательству. Если речь не идет о нарушении функции щитовидной железы или о механическом сдавлении окружающих щитовидную железу органов, патологическое значение УКПЗ для всего организма крайне невелико. Так в популяции, проживающей в йододефицитном регионе, распространенность узлового зоба среди женщин достигает 30 – 40%.

Опасность казалось бы банального йододефицитного диффузного зоба заключается в высоком риске развития функциональной автономии щитовидной железы по мере прогрессирования заболевания.

4.1.4. Функциональная автономия щитовидной железы и йод-индуцированный тиреотоксикоз

Под функциональной автономией (ФА) щитовидной железы понимают независимое от регулирующих влияний гипофиза продукцию тиреоидных гормонов.

На фоне микрогетерогенности тироцитов, в условиях хронической гиперстимуляции щитовидной железы, преимущественный рост получают клетки с наибольшим пролиферативным потенциалом. Активное деление этих клеток приводит к тому, что в генетическом аппарате клеток начинают запаздывать репаративные процессы, что приводит к образованию соматических мутаций. Мутации, приводящие к автономному функционированию тироцитов, обозначаются как активирующие. Среди активирующих мутаций тироцитов, в настоящее время, наиболее известна мутация рецептора ТТГ, приводящая к его стойкой активации даже в отсутствии лиганда, а также мутация a-субъединицы Gs-белка каскада ТТГ-цАМФ, которая также стабилизирует его в активном состоянии.

С годами, при условии сохраняющегося йодного дефицита, число автономно функционирующих тироцитов увеличивается. Чаще всего они группируются в узловые образования (монофокальная или мультифокальная форма ФА), но, примерно в 20% случаев, диссеминированно рассеяны по всей щитовидной железе. Крайним проявлением ФА щитовидной железы является узловой или чаще многоузловой токсический зоб (МТЗ).

Фазе клинически явного тиреотоксикоза, который подтверждается обнаружением подавленного уровня ТТГ и повышенными уровнями Т4 и/или Т3, предшествует фаза компенсированной автономии, когда при гормональном исследовании определяется эутиреоз, но при сцинтиграфии щитовидной железы можно увидеть автономно функционирующие участки ("горячие" узлы). Наибольшей чувствительностью в плане диагностики компенсированной ФА обладает "супрессивная" сцинтиграфия, когда подавление функции нормально функционирующих тироцитов подавляется назначением препаратов тиреоидных гормонов. На этом фоне можно визуализировать автономные участки и, что наиболее важно, количественно оценить степень автономии, посчитав захват Tc-99m щитовидной железой на фоне подавления ТТГ.