ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 4
Врачи или ликвидаторы последствий йодного дефицита
Глава 2 из книги "Йододефицитные заболевания в России – простое решение сложной проблемы".
Г.А. Герасимов, В.В. Фадеев,
4.1.2. Диффузный нетоксический зоб
Диффузный нетоксический зоб (ДНЗ) – самое известное заболевание, распространенность которого в прошлом рассматривалась в качестве основного маркера напряженности йодного дефицита. ДНЗ – это общее (диффузное) увеличение щитовидной железы (зоб) без нарушения ее функции. Существует множество этиологических факторов ДНЗ, однако наиболее частой его причиной (более 95% случаев) является йодный дефицит.
Патогенез увеличения щитовидной железы в результате йодного дефицита зоба достаточно сложен (см. Рис. 1 а, Рис. 1 б). По своей сути, формирование зоба является компенсаторной реакцией, направленной на поддержание постоянной концентрации тиреоидных гормонов в организме в условиях йодного дефицита.
Ранее наиболее популярной была теория, связывавшая формирование зоба с гиперстимуляцией щитовидной железы ТТГ (рис. 1А). После того, как была описана регуляция щитовидной железы гипоталамо-гипофизарной системой, в экспериментах на животных было показано, что тяжелый йодный дефицит приводит к повышению уровня ТТГ и образованию зоба. Предполагалось, что в условиях дефицита йода снижается синтез и секреция тироксина (Т4) и трийодтионина (Т3), для которых йод является необходимым структурным компонентом, что по принципу отрицательной обратной связи приводит к активации секреции тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). В соответствии с излагаемой теорией, путем ТТГ-зависимого увеличения поглощения йода щитовидная железа захватывает из крови все большее количество экзогенного йода и увеличивает повторное использование эндогенного йода. Это, в свою очередь, повышает эффективность биосинтеза тиреоидных гормонов. Считалось, что под влиянием ТТГ происходит как гипертрофия (увеличение в размерах), так и гиперплазия (увеличение количества) фолликулярных клеток щитовидной железы. В результате железа увеличивается в размере и объеме и формируется зоб. Согласно этой теории, основным методом лечения зоба считалась супрессивная терапия с использованием препаратов тиреоидных гормонов, направленная на подавление продукции ТТГ.
По современным представлениям, теория гиперпродукции или повышенной чувствительности к ТТГ не может полностью объяснить патогенез йододефицитного зоба. Было показано, что ТТГ является не единственным стимулятором пролиферации тироцитов, а пролиферативные и трофические эффекты ТТГ зачастую опосредованы другими факторами. На протяжении последних 10 – 15 лет наиболее популярной стала теория, согласно которой снижение содержания йода в ткани щтовидной железы приводит к усиленной продукции местных тканевых факторов роста (рис 1. Б). Наиболее значимыми местными ростовыми факторами являются: инсулиноподобный ростовой фактор 1-го типа (ИРФ-1), эпидермальный ростовой фактор (ЭРФ), основной фактор роста фибробластов (ФРФ) и трансформирующий ростовой фактор b (ТРФ-b). Так, например, было показано, что рост изолированных фолликулов щитовидной железы, содержащих достаточное количество йода, не удается простимулировать введением ТТГ. Кроме того, оказалось, что при блокаде рецепторов ИРФ-1 специфическими антителами, ТТГ не способен оказать трофические эффекты на тироциты.
В соответствии с этой теорией, йод попадая в тироцит, помимо йодтиронинов образует соединения с липидами (йодлактоны). Йодированные липиды являются мощными ингибиторами продукции ИРФ-1 и других ростовых факторов. При отсутствии этой блокады факторы роста запускают пролиферативные процесс, результатом которых является гиперплазия тироцитов. Кроме того, йодированые липиды подавляют в тироците цАМФ-зависимые процессы, что собственно и предотвращает стимулирующие эффекты ТТГ в условиях достаточного интратиреоидного содержания йода.
Создание этой теории имело очень важное клиническое последствие. Как показали многочисленные исследования, неотъемлимым компонентом лечения зоба, связанного с йодным дефицитом, является назначение препаратов йода, как в виде монотерапии, так и в виде комбинации с препаратами гормонов щитовидной железы.
Клиническая картина ДНЗ, исходя из его определения, будет зависеть от степени увеличения щитовидной железы, поскольку ни о каком выраженном нарушении ее функции речи пока не идет. Собственно говоря, зоб для того и формируется, чтобы предотвратить развитие гипотиреоза.
Если рассматривать спектр "вредных" последствий зоба, то они в первую очередь, определяются тем, что на фоне диффузного зоба в дальнейшем могут развиться функциональная автономия щитовидной железы. Сам по себе факт небольшого увеличения щитовидной железы, при нормальной функции последней, практически не отражается на работе других органов и систем. В подавляющем большинстве случаев, в условиях легкого и умеренного йодного дефицита небольшое увеличение щитовидной железы обнаруживается лишь при целенаправленном обследовании. В условиях тяжелого йодного дефицита зоб может достигать гигантских размеров.
Более, чем в 50% случаев диффузный зоб развивается до 20 летнего возраста, еще в 20% случаев – до 30 лет. Таким образом, диффузный зоб – это патология молодых людей. У женщин зоб развивается в 2 – 3 раза чаще, чем у мужчин, при этом, как правило, в периоды, соответствующие повышенной потребности в йоде – в полового развития, беременности и кормления грудью.
Самым простым методом диагностики зоба является пальпация щитовидной железы. Что же позволяет выявить пальпация щитовидной железы? Во-первых, выявить само наличие зоба, во-вторых, оценить его величину (степень выраженности), а также наличие и размер узловых образований в щитовидной железе.
В России степень увеличения щитовидной железы в прошлые годы было принято оценивать по классификации О.В. Николаева. Согласно этой классификации выделяли пять степеней увеличения щитовидной железы. В этой книге мы не будем приводить этой устаревшей классификации. Она явно пережила свое время. Во-первых, данная классификация настолько уникальна, что она не понятна ни кому из врачей за границами бывшего СССР. Поэтому нам трудно сопоставлять данные, полученные в нашей стране с зарубежными исследованиями. Во-вторых, эта классификация не содержит в себе понятия нормы. Если следовать логике старой классификации, то неувеличенной можно считать только непальпируемую железу. Совершенно очевидно, что щитовидная железа пальпируется у 80-90% людей. Значит она у них увеличена? Конечно нет.
В свое время классификация О.В. Николаева сыграла большую роль в изучении распространенности зоба в СССР, так как позволила по единой методике провести обследование десятков и сотен тысяч жителей во многих уголках большой страны. Наряду с этим, использование данной классификации привело к тому, что I и II степени увеличения щитовидной железы, которые сам О.В. Николаев расценивал как компенсаторные, стали рассматривать как патологию, что привело к гипердиагностике эндемического зоба. Путаница в определении нормальных размеров щитовидной железы дала начало ненаучному термину "гиперплазия щитовидной железы" и последующему схоластическому спору о ее сущности. В настоящее время во всем мире принята классификация зоба Всемирной Организации Здравоохранения (табл. 5).
Табл. 5. Классификация зоба (ВОЗ, 2001)
Степень | Характеристика |
0 | Зоба нет (объем долей не превышают объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого) |
I | Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ). Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой ЩЖ |
II | Зоб четко виден при нормальном положении шеи |
Данная классификация позволяет выделять две основные формы ДНЗ: пальпируемый зоб (размеры долей щитовидной железы по данным пальпации увеличены, однако сама железа не видна на глаз) и видимый зоб (увеличение щитовидной железы видно на глаз и подтверждается пальпаторным исследованием). Это разделение имеет большое значение для дальнейшего выбора адекватного метода лечения. Тут ошибиться трудно: все, что больше размеров концевых фаланг большого пальца обследуемого лица - это зоб.
Приведенная выше классификация в первую очередь предназначена для оценки размеров щитовидной железы при проведении эпидемиологических исследований (изучения распространенности ЙДЗ в популяции). Тем не менее, она может использоваться в клинической практике, при формулировке диагноза ДНЗ. Достоинством данной классификации является ее простота и доступность. ВОЗ обозначает эту классификацию как упрощенную. Международный характер классификации также дает возможность сравнить данные о распространенности зоба в отдельных регионах нашей страны и за рубежом.
Пальпация является основным методом исследования структуры щитовидной железы, который необходимо проводить всем пациентам. При этом речь идет не только об эндокринологах, но и о врачах любых других специальностей, а также и о средних медицинских работниках. Эту необходимость диктует высокая распространенность различных форм зоба у населения нашей страны. Пальпация является единственным методом исследования щитовидной железы, который необходимо проводить у всех пациентов. Все остальные методы исследования структуры и функции щитовидной железы должны проводиться только по специальным показаниям.