ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2002 год № 4

Врачи или ликвидаторы последствий йодного дефицита

Глава 2 из книги "Йододефицитные заболевания в России – простое решение сложной проблемы".
Г.А. Герасимов, В.В. Фадеев, Н.Ю. Свириденко, Г.А. Мельниченко, И.И, Дедов



6. "НОВЫЕ ПРИКЛЮЧЕНИЯ ЙОДА В РОССИИ"
ИЛИ "МИФЫ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ТИРЕОИДОЛОГИИ"

Всякому лектору, изъявившему намерение пообщаться с отечественной аудиторией врачей эндокринологов, или планирующему проведение семинара, по теме, которая даже косвенно затрагивает проблемы заболеваний щитовидной железы, следует быть готовым к тому, что основные вопросы аудитории будут касаться почти исключительно различных аспектов диагностики и лечения аутоиммунного тиреоидита (АИТ). Создается впечатление, что по значимости в клинической эндокринологии АИТ следует сразу после сахарного диабета, но по таинственности своих свойств и проявлений заметно превосходит последний.

Наверное, читатель этих строк удивлен, что в книге, которая целиком посвящена йодированной соли мы заговорили о заболевании, которое, с первого взгляда, к ней никакого отношения не имеет. Честно говоря, это странно и для самих авторов, но, согласитесь, что в том, мы вынуждены делать, почти всегда есть много странного. На самом деле, как ни печально, но АИТ оказался одним из тех мифов, о который разбился корабль программ йодной профилактики в Советском Союзе в начале 1970-х годов уже теперь прошлого века. Очевидно, что для этого были значительно более серьезные основания, но медицинская общественность, вооруженная неким знанием об АИТ, в значительной мере "помогла" разбиться этому кораблю.

Именно в 1970-е годы, когда постепенно стала разваливаться стройная система йодирования соли, и зародился миф об аутоиммунном тиреоидите, который по сей день является не только палкой в колесе программ йодной профилактики, но и в целом серьезно тормозит развитие отечественной тиреоидологии.

Чем отличается миф от сказки? В основе мифа, как правило, лежит действительное событие, которое прошло своеобразную мифологическую трансформацию и приобрело новые, неожиданные, сказочные очертания. В равной степени, все известные мифы об АИТ основываются на вполне реальных научных фактах и публикациях. Авторам этой книги известны многие из этих статей и даже книг, однако мы посчитали излишним приводить здесь конкретные примеры по двум вполне очевидным причинам. Во-первых, в отношении целого ряда более ранних публикаций авторы вполне могли изменить свои взгляды под влиянием современных идей. Во-вторых, созидая ряд научных работ, их авторы могли вовсе не думать о том, что создают питательную пользу для последующего мифотворчества. (В романе М. Булгакова "Мастер и Маргарита" один из героев говорит пророческие слова: "Я вообще начинаю опасаться, что путаница эта будет продолжаться очень долгое время. И все из-за того, что он неверно записывает за мной").

Однако, будучи уже сотворенными, мифы начинают самостоятельную жизнь. Они обрастают подробностями и деталями, подчас совершенно невероятными. Феномен мифологического сознания довольно хорошо изучен историками, психологами и литературоведами. Особенность его состоит в том, что реальность и выдумка легко соседствуют и уживаются в голове человека несмотря на их кажущее вопиющее противоречие. Так, древние греки населили весь мир вокруг себя нимфами, сатирами, кентаврами и прочими мифологическими существами, а их боги жили совсем рядом со смертными - на горе Олимп, кручины которой были всегда доступны любопытствующему страннику. Дети до определенного возраста живут с полной уверенностью в существовании Деда Мороза, пока с возрастом у них не возникает сначала смутное, но затем все более возрастающее сомнение в реальности его бытия. Неизбывны мифы и в сознании вполне взрослых людей.

Конечно, современная мифология в эндокринологии не исчерпывается только определенными аспектами АИТ. Чем кроме мифологического сознания граждан (если откинуть подозрения в возможном стяжательстве) можно объяснить существование почти сектантских групп врачей, занимающихся распространением различных чудо-добавок или ржавых железяк, почему-то называемых "кремлевскими таблетками" и многого другого? Однако мифы о "чудо-лекарстве" появляются и довольно быстро прекращают свое существование. Особенность же мифологии АИТ состоит в удивительной устойчивости сложившихся представлений, а также в том, что они выходят за рамки чисто терапевтических рекомендаций (т.е. поля активности очевидных проходимцев), что само по себе весьма удивительно.

В этой главе, которая, в первую очередь, адресована врачам, и в которой мы рассуждаем исключительно на медицинские темы, мы не ставим себе целью детальное обсуждение какого-либо заболевания, а уж особенно АИТ. Завершая эту главу, мы вынуждены анализировать причины странной мифологической метаморфозы АИТ в универсальную скорбь российской эндокринологии, которая выдвигается в качестве аргумента против массовой йодной профилактики.

Итак, миф главный: АИТ является чрезвычайно распространенным заболеванием щитовидной железы.

Одному из авторов этой книги не так давно пришлось встречаться с руководителем управления здравоохранения крупного города Х. в соседнем государстве "ближнего" зарубежья. Целью встречи было обратить внимание городских властей на существование в городе проблемы йодного дефицита, который, в частности, проявлялся высокой (20%) распространенностью зоба у школьников. "О каком дефиците йода вы говорите?" - был безапелляционный ответ чиновника. "Причиной зоба является АИТ вследствие воздействия радиации после аварии на Чернобыльской АЭС!". Самое удивительное, что сей вердикт возник не самостоятельно в уме этого деятеля городского здравоохранения, а был выводом "научной" работы местных ученых эндокринологов. Попытка более рационального объяснения высокой распространенности зоба у школьников, а именно: указание на тот факт, что ни в одной популяции на свете АИТ у детей не встречается с такой чудовищной частотой, что город этот расположен в полутысяче верст от Чернобыля и не относится в загрязненным изотопами территориям, а дети, имеющие зоб, на момент аварии не были даже "запроектированы", не возымели никакого воздействия.

Фактически здесь мы сталкиваемся с существованием двух параллельных мифов: (а) случаи АИТ очень часто встречаются у населения на определенной территории, (б) их частота еще более возрастает под влиянием "радиации". Последний миф будет ниже предметом отдельного анализа.

Попробуем разобраться в реальных фактах. Во-первых, следует определиться в том, что собственно следует понимать под АИТ. По нашему мнению ни в коем случае нельзя устанавливать диагноз этого заболевания если у обследуемого лица имеются изолированно:

  • Антитела к тиреоглобулину (ТГ) и (или) тиреоидной пероксидазе (ТПО);
  • Признаки аутоиммунной патологии, выявляемые с помощью ультразвукового исследования (УЗИ);
  • Цитологические проявления в виде лимфоидной инфильтрации фолликулов;
  • Повышение концентрации ТТГ в крови свыше 5 МЕ/л.

Первые два признака (лабораторный и инструментальный) даже в совокупности могут указывать только на более или менее высокий риск развития АИТ, но не более того. Только наличие клинического или субклинического гипотиреоза, о котором свидетельствует повышение уровня ТТГ в крови, в совокупности с вышеупомянутыми лабораторными и инструментальными находками могут являться безусловным основанием для диагностики АИТ. Равно как диагноз сахарного диабета нельзя установить без регистрации гипергликемии (натощак или после глюкозной нагрузки), так и не целесообразно выставлять формальный диагноз АИТ без выявления субклинического или манифестного гипотиреоза.

Факты таковы: частота повышения концентрации ТТГ в крови (т.е. субклинического и манифестного гипотиреоза) в целом в популяции сравнительно невелика - около 1 - 2%. С наименьшей частотой (менее 0,1%) повышение ТТГ встречается у детей и подростков. В более старших возрастных группах постепенно происходит повышение распространенности субклинического гипотиреоза, достигая 6-8% у женщин старше 60 лет. Наиболее существенной причиной гипотиреоза в этой возрастной группе является АИТ. Так что же, у мифа имеется весьма серьезное обоснование?

Но миф на то и миф, чтобы жить своей собственной жизнью. Предметом рассмотрения и заботы, обнаруживаемых в подавляющем большинстве отечественных публикаций, является АИТ у детей, подростков и в целом лиц молодого, трудоспособного (платежеспособного?) возраста, а отнюдь не у пожилых граждан. Эта "забота" простирается столь далеко, что является преградой для осуществления программы эффективной йодной профилактики путем массового обогащения соли йодом.

Мы вернемся к мифу о связи между потреблением йода и развитием АИТ несколько позже, а сейчас попробуем найти объяснение происхождению мифа о высокой распространенности АИТ.

Известно, что по причинам скорее политическим, во всяком случае, далеким от научных, эндемический зоб с начала 1970-х годов был объявлен полностью "ликвидированным" на 1/6 части поверхности земной суши. На самом же деле, в то время в СССР удалось ликвидировать только наиболее очевидные проявления дефицита йода, т.е. видимые формы зоба. Зобная эндемия сохранилась, но ограничилась в основном сравнительно небольшими по размеру (пальпируемыми) формам увеличения щитовидной железы. Вместе с тем, с начала 1970-х годов случаи эндемического зоба перестали официально регистрироваться, так как соответствующая форма учета была упразднена, а вся статистика заболеваний щитовидной железы была сведена к учету случаев тиреотоксикоза с зобом и без такового. Неблагоприятное воздействие оказал и тот факт, что в СССР с 1955 года использовалась совершенно уникальная система классификации размеров щитовидной железы по О.В. Николаеву, в недостатках которой говорилось выше. Далее, в лучших советских традициях было фактически запрещено выставлять диагноз "эндемический зоб". Как можно диагностировать заболевание, которое более не существует и которому нет даже места в статистических отчетах?

Но природа, как известно, не терпит пустоты. Можно было фактически запретить использовать диагноз "эндемический зоб", но как тогда следовало называть все более часто встречавшиеся в клинической практике случаи пальпируемого зоба? Выход был найден – появился термин "гиперплазия щитовидной железы". Схоластический спор о природе этого феномена продолжался длительное время и даже в свое время вылился в дискуссию на страницах журнала "Проблемы эндокринологии", однако, как и следовало ожидать, ничем не завершился. Вместе с тем природа многочисленных случаев "гиперплазии" требовала объяснений.

Тут совершенно неожиданный конфуз создали зарубежные руководства и монографии по тиреоидологии. Дело в том, что до самого конца 1980-х годов Западная Европа также пребывала в убеждении, что эндемический зоб остался уделом только слаборазвитых стран Азии и Африки. Прозрение наступит позже, но роль дефицита йода в происхождении патологии щитовидной железы в мировой научной литературе 1970-х - 80-х годов была явно недооценена. Вместе с тем, это были годы очень интенсивного изучения аутоиммунной патологии щитовидной железы. Еще большую сумятицу в умы вносили руководства, выпущенные за океаном. В США и Канаде с йодным дефицитом покончили еще в середине века, и уже успели вырасти поколения врачей в жизни своей не видывавших эндемического зоба. В США только у 1 - 2% детей и подростков встречаются случаи увеличения щитовидной железы (то, что называется спорадическими случаями зоба). Этиология спорадического зоба сводится к дисгормоногенезу вследствие различных генетических блоков биосинтеза гормонов щитовидной железы, и к аутоиммунным нарушениям. В руководстве "The Thyroid. Fundamental and Clinical Text" по редакцией Л. Бравермана, в разделе, посвященном АИТ, известный канадский исследователь Роберт Вольпе пишет, что основной причиной увеличения щитовидной железы у детей и подростков является АИТ.

Вот и ответ! Вот где разгадка… "гиперплазии"!