ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 2

Нормативы тиреоидного объёма у детей: в поисках истины

М.Ю. Свинарёв. E-mail: natalia_lr@renet.com.ru или KireevRA@info.sgu.ru
Областная детская клиническая больница, детский и подростковый эндокринологический центр, Саратов 410028, Саратов, ул. Вольская, 6, ОДКБ, детский и подростковый эндокринологический центр.



 

Безусловно, что вне зависимости от наличия или отсутствия универсальных нормативов, в диагностике зоба у конкретного пациента главная роль принадлежит клиническому мышлению врача-эндокринолога, призванного распознать симптомы заболевания и адекватно оценить имеющиеся данные лабораторного и инструментального обследования. Стандартизация критериев тиреоидного объема у школьников важна, и, пожалуй, в первую очередь, для эпидемиологических исследований, ибо позволяет оценить изучаемый регион с определенной статистической точностью и сопоставить полученные результаты с общепризнанными критериями или с показателями на других территориях. Ряд работ, опубликованных в 1999-2000 годах, демонстрирует именно «эпидемиологическую неадекватность» нормативов F.Delange.

F.Xu и соавт. [20] ставят под сомнение новые стандарты ВОЗ, полагая, прежде всего, что у детей в Европе относительно большие размеры щитовидной железы, так как это не истинно йодобеспеченные районы, а территории с активной йодной профилактикой населения (в процессе которой сначала быстро увеличивается медиана экскреции йода с мочой в популяции, а затем постепенно уменьшаются средние тиреоидные размеры). Средние значения и показатели 97 перцентиля в группах обследованных авторами детей 7-12-летнего возраста из регионов c нормальным потреблением йода (США и Бангладеш) были значительно ниже, чем у европейских школьников. То же говорят L.C.Foo и соавт. [21] – их нормативы, разработанные на популяции детей из неэндемичных районов Малайзии, значительно меньше европейских. Справедливости ради следует отметить, что эти две работы содержат в себе не только критику новых стандартов ВОЗ, но и глубокий анализ выявленных различий, попытку найти рациональное зерно в работе F.Delange и соавт. В частности, F.Xu и соавт. подчеркивают, что впервые предложенная оценка тиреоидного объема в зависимости от площади поверхности тела, как интегрального показателя физического развития у детей, является наиболее рациональной с точки зрения методологии исследования. А их коллеги из Малайзии обосновывают необходимость создания региональных стандартов тиреоидного объема.

В ответном комментарии «What do we call a goiter?», опубликованном в том же номере European Journal of Endocrinology [22], что и две вышеупомянутые работы, профессор F.Delange, согласившись с необходимостью региональной коррекции предложенных нормативов, вынужден заключить, что «за год до 2000 года – срока, установленного для ликвидации йоддефицитных расстройств, вопрос «Что мы считаем зобом?» является до сих пор актуальным».

Но уже в 2000 году ситуация стала проясняться. Выяснилось, что причиной неадекватного завышения предложенных нормативов явилась, скорее всего, систематическая ошибка в проведении сонографии доктором J.Podoba. Установлено, что если оператор излишне давит датчиком на шею в процессе исследования, это приводит к значимому искажению изображения и увеличению длины долей щитовидной железы, завышая размеры органа. Что и произошло во время реализации проекта F.Delange. Данная ситуация подробно обсуждалась международными экспертами в течении года, чему я, к сожалению, не был живым свидетелем, а поэтому рекомендую прочитать комментарии эксперта ВОЗ профессора Г.А.Герасимова в Журнале «Тиронет» (в рубрике «Письма в редакцию» в №4 или на постоянно действующей конференции «Нормативы объема щитовидной железы у детей»).

Относительно анализа ошибок при проведении УЗИ, стоит отметить две работы, опубликованные в последнее время. S.Hess и M.Zimmermann [23] достаточно жестко критикуют нормативы ВОЗ 1997 года, подчеркивая негативную роль УЗИ-оператора. При этом авторы, проведя свое собственное обследование школьников, установили, что 97 перцентиль тиреоидного объема по их расчетам на 20-56% ниже рекомендованных F.Delange и практически соответствует показателям у американских детей из исследования F.Xu и соавт.

И, очевидно, последней работой на эту тему в прошедшем столетии было исследование иранских ученых, представленное на 12 Мировом Тиреоидологическом Конгрессе в Киото в октябре 2000 года. F.Azizi и соавт. [24], отметив, разумеется, несовпадение своих нормативов с рекомендованными ВОЗ, провели сравнение результатов сонографии, выполненных по стандартной методике и при давлении на щитовидную железу. Установлена достоверная разница в длине каждой доли, зависящая от силы нажима на датчик. Следовательно, получается и разница в объемах. Например, у детей с площадью поверхности тела 0,8м2: 3,8±1,9 мл против 3,2±1,6 мл (p<0,001). При этом не получено различий в зависимости от того, сидел обследуемый или лежал с запрокинутой головой. В целом, цитируемая работа достаточно четко показывает роль оператора в правильности получаемых результатов УЗИ.

К сожалению, в нашей стране, большая часть территории которой является йоддефицитной, публикация обсуждаемых нормативов не имела столь широкого резонанса. Более того, в 1999 году (это когда F.Delange уже спрашивал «Что мы считаем зобом?») именно эти нормы объема щитовидной железы вошли сначала в московский, а затем и в национальный Консенсус эндемического зоба у детей [25]. Трудно сказать, была ли в тот момент реальная альтернатива предложенным стандартам, но дискуссии в специальной литературе практически не было. Пожалуй, только парус Д.Е.Шилина (в виде статьи в материалах республиканского совещания-семинара главных детских эндокринологов субъектов Российской Федерации [26]) одиноко белел в тумане поиска истины.

Мне хотелось бы поделиться своими мыслями и рассуждениями по обсуждаемой проблеме и рассказать об исследованиях, проведенных в Саратовской области.

Наш регион известен как территория с дефицитом йода в биосфере [27, 28]. В последние время в области ведется активная работа по идентификации йоддефицитных очагов, но внедрение новых нормативов F.Delange, рекомендованных к применению в России национальным Консенсусом эндемического зоба у детей, создало серьезную проблему в правильной оценке йодобеспеченности отдельных районов.