ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2001 год № 2
Нормативы тиреоидного объёма у детей: в поисках истины
М.Ю. Свинарёв. E-mail: natalia_lr@renet.com.ru или KireevRA@info.sgu.ru
Областная детская клиническая больница, детский и подростковый эндокринологический центр, Саратов
410028, Саратов, ул. Вольская, 6, ОДКБ, детский и подростковый эндокринологический центр.
Оценка объема щитовидной железы при ультразвуковом исследовании является одним из важных и объективных методов обследования пациентов с зобом. Проведение эхографии детям в регионах зобной эндемии преследует цель определить не только состояние щитовидной железы у каждого конкретного пациента, но и тяжесть йоддефицитных расстройств у населения данной местности, поскольку частота тиреомегалии, определяемая методом УЗИ среди младших школьников, является одним из критериев оценки тяжести йодного дефицита, рекомендованных ВОЗ [1]. Однако, вопрос об универсальных нормативах тиреоидного объема у детей остается достаточно дискутабельным до настоящего времени.
Как пишет Д.Е.Шилин, «более чем тридцатилетняя история использования ультразвука для визуализации щитовидной железы насчитывает около двадцати попыток разработки нормативов тиреоидного объема в детском возрасте, предпринятых в разных странах» [2].
Отправной точкой в этом процессе явилось, без сомнения, обоснование J.Brunn и соавт. [3] в 1981 году той самой формулы подсчета тиреоидного объема при ультразвуковом исследовании щитовидной железы (с учетом коэффициента эллипсоидности 0,479), которой ныне пользуется весь мир. А первая попытка стандартизировать подходы к оценке тиреоидного объема была сделана датчанином L.Hegedus и соавт. [4] в 1983 году. Впервые эти авторы соотносили объем щитовидной железы не только с возрастом и полом, но и с весом пациентов. С 1986 года публикации, посвященные расчетам средних значений и перцентилей тиреоидного объема у детей разного возраста, стали достаточно регулярно появляться в специальных медицинских изданиях.
Сначала G.Klima и соавт. [5] в Acta Medica Austriaca приводят результаты сонографического обследования детей от 7 до 11 лет с расчетом средних величин и предельно допустимых значений сигмальных отклонений тиреоидного объема для каждой возрастной группы. В том же 1986 году свои первые наработки по этой проблеме публикует R.Gutekunst [6], обследовавший с соавторами большое количество шведских и немецких школьников. Позже, в 1993 году, в уточненном виде, нормативы R.Gutekunst и H.Martin-Teichert стали эталоном в официальном труде ICCIDD под названием «Iodine Deficiency in Europe. A Continuing Concern» [7]. Но разговор об этом еще впереди. А в хронологическом порядке следует указать шведскую разработку S.Ivarsson и соавт., (1989, [8]), нормативы D.Ueda (1990, [9]), результаты исследований бельгийцев в 1991 (J.P.Chanoine и соавт. [10]) и итальянцев в 1994 годах (P.Vitti и соавт. [11]). Мы не будем здесь останавливаться на других, малоизвестных работах (как, например, R.Wacharasin из Таиланда (1994, [12]) или посвященных оценке размеров щитовидной железы у взрослых. В нашей стране в 1990 году появились стандарты А.Ф.Цыба, В.С.Паршина и соавт. [13], в 1994 – пользовавшиеся популярностью нормативы сотрудников РМАПО Э.П.Касаткиной, Д.Е.Шилина и М.И.Пыкова [14], в 1995 – разработки А.А.Ильина [15].
Итак, количество предлагаемых стандартов росло год от года, и выбор приоритета был достаточно трудным. В 1991 году Ассамблея ВОЗ приняла Программу «Национальные стратегии преодоления недостаточности питания с точки зрения питательных элементов» [16], направленную, в частности, на решение проблемы ликвидации йодного дефицита на планете до начала третьего тысячелетия. В этом документе формулируются эпидемиологические критерии оценки тяжести йодного дефицита в регионе, в которые еще не включена ультразвуковая оценка зоба. Сонография упоминается лишь как один из возможных диагностических методов. Но уже в 1993 году, как упоминалось выше, нормативы R.Gutekunst и H.Martin-Teichert предложено считать стандартами для оценки тиреоидного объема у детей [7]. На следующий год частота встречаемости тиреомегалии выше 97 перцентиля в популяции школьников препубертатного возраста включена в пятерку новых эпидемиологических критериев оценки тяжести йодного дефицита («Indicators for assessing Iodine Deficiency Disorders and their control through salt iodization. WHO/NUT/94/6», [1]). Следовательно, сравнение объема щитовидной железы с нормативными значениями вошло не только в диагностический алгоритм обследования пациента, но и стало необходимым условием в эпидемиологических изысканиях. Очевидно, что именно в это время и встал вопрос о том, какие нормативы предпочтительнее.
При ближайшем рассмотрении оказалось, что примерно одна половина исследователей рассчитывала свои нормативы в зависимости от возраста детей, не учитывая их пола [7, 8, 9, 11], а другая – отмечала как возрастные так и половые различия [4, 12, 13, 15]. На этом фоне заслуживали особого внимания стандарты сотрудников РМАПО Э.П.Касаткиной, Д.Е.Шилина и М.И.Пыкова, 1994 [14]. Их таблица нормативов не дифференцирована по полу, но учитывает окружность грудной клетки (для детей в возрасте 4-6 лет), длину ноги от большого вертела бедренной кости до пола (для детей в возрасте 7-9 лет и старше, если они не вступили в пубертат) или массу тела (для детей 10-11 лет, вступивших в пубертат, и всех подростков с 12-летнего возраста). Проведенный нами анализ [17] показал, что эти значения 97 перцентиля в этих нормативах высоко коррелировали с данными R.Gutekunst и H.Martin-Teichert в пересчете на соответствующий возраст. Это в немалой степени объясняет популярность стандартов Э.П.Касаткиной и соавт. среди отечественных детских эндокринологов, хотя проведение оценки здесь несколько излишне трудоемко.
Поиск оптимального решения проблемы стандартов тиреоидного объема ознаменовался появлением в 1997 году в European Journal of Endocrinology статьи «Thyroid volume and urinary iodine in European schoolchildren: standardization of values for assessment of iodine deficiency» [18]. Под руководством профессора F.Delange (ICCIDD) была проведена попытка унификации нормативов объема щитовидной железы у детей, дабы окончательно стандартизировать подходы к оценке распространенности и выраженности йодного дефицита в мире. Безусловно, реализованный исследователями из 12 стран совместный проект стал одним из важнейших в ряду основополагающих работ по изучению йоддефицитных состояний у детей. Разработанные F.Delange и соавт. нормативы учитывали пол, возраст, а также площадь поверхности тела детей, и в том же году были рекомендованы ВОЗ к всеобщему использованию [19]. Однако, внедрение этих нормативов в практику тут же породило дискуссию об их валидности, так как значения 97 перцентиля тиреоидного объема по F.Delange и соавт. оказались значительно выше ранее использовавшихся R.Gutekunst и H.Martin-Teichert. Стали выявляться расхождения не только в трактовке уже диагностированных зобов у пациентов, но и в оценке эндемичности регионов на основе анализа частоты тиреомегалии в детской популяции. В итоге, последние три года ХХ века прошли в мировой тиреоидологии под эгидой поиска консенсуса в выборе оптимальных нормативов тиреоидного объема у детей.