ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2011 год № 3
Сахарный диабет и щитовидная железа
Габриела Брента
Перевод О.И. Виноградской, под редакцией В.В. Фадеева
Щитовидная железа и метаболический синдром
Метаболический синдром (МС) представляет собой совокупность факторов, определяющих сердечно-сосудистый риск, таких как, инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемия, повышение АД. Гипотиреоз также связан с перечисленными состояниями, которые могут развиваться и при нормальном уровне тиреоидных гормонов. В связи с этим, можно предположить, что нарушение функции щитовидной железы может усиливать риск ССЗ у пациентов с МС (Рис. 2)
Рис. 2. Взаимодействие компонентов метаболического синдрома, которые могут сопутствовать и гипотиреозу, усиливает риск ССЗ у пациентов с СД.
В литературе есть данные о более частом развитии субклинического гипотиреоза у лиц с МС.92,93 Так, в одномоментном исследовании, проведенным в Индии, приняли участие 420 пациентов с МС (по критериям NCEP – ATP III) и 406 лиц контрольной группы, без признаков МС; по возрасту и полу группы между собой не различались. В результате оказалось, что распространенность субклинического гипотиреоза у пациентов с МС выше, чем в группе контроля (22% vs. 6%).92 Похожие результаты были получены и в турецком исследовании: у 16,4% из 220 пациентов с МС был выявлен субклинический гипотиреоз, тогда как из 190 лиц группы контроля лишь у 5,8%.93
Что касается распространения МС у пациентов с гипотиреозом, то по результатам исследования, проведенного в Мексике,94 в стране с высокой распространенностью МС, в группе лиц без нарушения функции щитовидной железы и лиц с субклиническим гипотиреозом распространенность МС оказалась одинаковой (31,6 vs 32,06%).94 Тем не менее, в этом исследовании была установлена положительная корреляция уровня ТТГ с общим холестерином, триглицеридами и окружностью талии, тогда как уровень св. Т4 положительно коррелировал с ЛПВП и отрицательно коррелировал с окружностью талии, уровнем инсулина и HOMA-IR. В другом одномоментом исследовании в Турции приняли участие 100 пациентов с субклиническим гипотиреозом, 100 с явным гипотиреозом и 200 лиц без нарушения функции щитовидной железы.95 Было показано, что МС встречается чаще только в группе пациентов с клиническим гипотиреозом по сравнению с другими группами.Тем не менее, количество пациентов с абдоминальным ожирением было также выше в группе субклинического гипотиреоза, чем в группе контроля. В исследовании в Китае, в котором почти 7000 участников соответствовали критериям Международной Федерации Диабета (IDF) для МС, у 21,3% лиц без нарушения функции щитовидной был выявлен МС, тогда как в группе субклинического гипотиреоза этот процент составил 25,7% (p < 0,05). Несмотря на поправку на возраст, это различие не достигло статистически значимого значения.96 Возможным объяснением противоречивых результатов исследований является использование различных уровней ТТГ, на основании которых диагностируется субклинический гипотиреоз, различные критерии МС, обеспечение йодом, раса, возраст, пол и др. отличия изучаемых групп.
Как упоминалось ранее, существует связь между высоконормальным уровнем ТТГ и МС. В одномоментном исследовании, проведенным в Германии, приняли участие 1333 человека без нарушения функции щитовидной железы.97 У лиц с уровнем ТТГ от 2,5 до 4,5 мЕд/л риск МС был повышен в 1,7 раза по сравнению с группой, где ТТГ был ближе к нижней границе нормы. Схожие результаты были получены и в Корее при обследовании 2205 женщин в постменопаузе.98 Кроме того, приняв во внимание факт, что снижение функции щитовидной железы может увеличивать риск ССЗ у пациентов с МС, несколько проведенных исследований среди пациентов с нормальной функцией щитовидной железы показали связь с некоторыми традиционными и нетрадиционными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. В популяционном исследовании в Нидерландах у лиц без нарушения функции щитовидной железы уровень св. Т4 обратно пропорционально коррелировал с триглицеридами, холестерином, АД, абдоминальным ожирением, инсулинорезистентностью.99 Более того, в исследовании, включавшем 337 женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), при уровне ТТГ выше 2 мЕд/л инсулинорезистентность была более выражена, чем в группе женщин с уровнем ТТГ менее 2 мЕд/л. Отрезная точка ТТГ, равная 2 мЕд/л, обладала большей чувствительностью и специфичностью в выявлении женщин с высоким значением HOMA-IR.100 Увеличение индекса массы тела (ИМТ)6 и уровня АД101 с увеличением уровня ТТГ было продемонстрировано в двух крупных популяционных исследованиях в Европе. Что касается дислипидемии, то у лиц без нарушения функции щитовидной железы, как с СД102, так и без СД103, связь между инсулинорезистентностью и высоконормальным ТТГ определяла худший липидный профиль. Тем не менее, в одном из исследований также была выявлена корреляция между уровнем ТТГ и развитием дислипидемии, независимо от инсулинорезистентности.104
Amati с соавторами предоставили косвенные доказательства того, что у пациентов с СД и субклиническим гипотиреозом при отсутствии лечения последнего показатели сердечно-сосудистого риска хуже, чем в ситуации, когда гипотиреоз компенсировался.105 Для женщин с субклиническим гипотиреозом и женщин с нормальным уровнем тиреоидных гормонов с нарушением толерантности к глюкозе была разработана 16-недельная программа умеренных аэробных упражнений в сочетании с диетой. Важным результатом этого исследования стал тот факт, что благодаря разработанной программе, восстановление чувствительности к инсулину и снижение массы тела произошло только в группе эутиреоза. Существуют данные о восстановлении чувствительности к инсулину при назначении терапии L-T4 пациентам с субклиническим гипотирезом. Kowalska с соавторами106 в небольшой по численности группе женщин с ТТГ выше 6 мЕд/л отметили улучшение чувствительности к инсулину, измеренное посредством эугликемического гиперинсулинемического клэмпа, после непродолжительного лечения L-T4. Однако, в другом исследовании53 у пациентов с субклиническим гипотиреозом после назначения L-T4, чувствительность к инсулину не изменилась, несмотря на улучшение профиля секреции инсулина и снижение нагрузки на бета-клетки, выявленной с помощью орального глюкозотолерантного теста.
У пациентов с гипотиреозом и инсулинорезистентностью необходимо принимать во внимание влияние принимаемых ими препаратов. Так, метформин значимо снижает уровень ТТГ у пациентов с сахарным диабетом и гипотиреозом. Указанный эффект наблюдался как в группе пациентов с СД и гипотиреозом, получавшим терапию L-T4,107 так и в группе без терапии L-T4,108 и у женщин с гипотиреозом и СПКЯ.109 Механизм такого влияния до сих пор неизвестен.
