ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2011 год № 3
Сахарный диабет и щитовидная железа
Габриела Брента
Перевод О.И. Виноградской, под редакцией В.В. Фадеева
Щитовидная железа и диабет
Сочетание сахарного диабета 1 типа (СД 1 типа) с аутоимунными заболеваниями щитовидной железы (АИЗ ЩЖ) обозначается как аутоиммунный полигландулярный синдром; оба эти заболевания объединяет аутоиммунный генез.65 У пациентов с сахарным диабетом 1 типа антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ) встречаются чаще, чем в общей популяции.66 Повышенные уровни АТ-ТПО67 и высокий ТТГ68,69 являются предикторами нарушения функции щитовидной железы у пациентов с диабетом. АТ-ТГ у пациентов с СД 1 типа, образующиеся в ответ на эпитоп, единый для пациентов с АИТ ЩЖ и СД 1 типа, также являются предиктором тиреоидной дисфункции.70
Выявлены гены, позволяющие объяснить связь между СД 1 типа и АИЗ ЩЖ. К ним относятся прежде всего гены HLA, локализованные на коротком плече 6-ой хромосомы (6р21).71,72 Двукратное увеличение риска развития болезни Грейвса ассоциировано с гаплотипом HLA-DR3, в то время как риск развития СД 1 типа, ассоциированный с этим же гаплотипом, увеличивается в 3-4 раза. Другим возможным геном, предрасполагающими к развитию АИЗ ЩЖ и СД 1 типа, является ген PTPN22 и ген CTLA-4. Тирозиновая фосфатаза лимфоидных клеток, которая кодируется геном PTPN22, является негативным регулятором иммунного ответа, осуществляя дефосфорилирование белков, передающих сигнал от антигенных рецепторов Т-клеток (CD3).71, 72
У трети взрослых пациентов с СД 1 типа было выявлено нарушение функции щитовидной железы.67,73 20% детей с СД 1 типа имели положительные антитела к щитовидной железе и 3-8% - гипотиреоз.74 Более того, у 25% беременных с СД 1 типа развивается послеродовый тиреоидит.75, 76
Многие клинические рекомендации предлагают всем пациентам с СД 1 типа проводить исследование уровня ТТГ и антител к щитовидной железе с последующим ежегодным определением ТТГ, особенно у пациентов с АТ-ТПО на предмет раннего выявления бессимптомных нарушений функции щитовидной железы.77, 78
В отличие от СД 1 типа, при сахарном диабете 2 типа (СД 2 типа) распространенность заболеваний щитовидной железы видимо такая же, как и в общей популяции,79,80 поэтому необходимость скрининга на ТТГ в этой когорте пациентов до сих пор не определена. Тем не менее, у пациентов с СД 2 типа с положительными антителами к изоформе глутаматдекарбоксилазе с молекулярной массой 65 кДа (GAD65), так называемым латентным аутоиммунным диабетом взрослых (LADA), повышен риск развития аутоиммунного тиреоидита.81 У тучных детей с СД 2 типа и аутоиммунным поражением бета-клеток (двойной диабет или диабет 1,5 типа) распространенность высокого уровня антител к щитовидной железе и АИЗ ЩЖ сходна с таковой при СД 1 типа.82 Вероятно только высокий уровень антител к GAD ассоциирован с развитием АИЗ ЩЖ у пациентов с СД 1 типа и LADA.83
Установлено, что при развитии тиреотоксикоза у пациентов с СД 1 типа потребность в инсулине увеличивается. Периферические ткани плохо справляются с гиперпродукцией глюкозы печенью, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе. Более того, было описано несколько случаев кетоацидоза.84 Гипотиреоз редко оказывает влияние на метаболический контроль у пациентов с СД. При гипотиреозе утилизация глюкозы снижена, однако, вследствие сниженного выхода глюкозы из печени в кровь, гипергликемия не развивается. Тем не менее, иногда при гипотиреозе у пациентов с СД 1 типа может снижаться потребность в инсулине и увеличиваться риск гипогликемий и это может встречаться не только при явном, но и при субклиническом гипотиреозе. В одном из ретроспективных исследований было показано увеличение частоты гипогликемий у детей с СД 1 типа и повышенным уровнем ТТГ.85
Исходы диабета и нарушений функции щитовидной железы
Данных относительно отдаленных последствий и смертности при СД в сочетании с заболеваниями щитовидной железы недостаточно. Вероятно, у пациентов с СД 2 типа и субклиническим гипотиреозом повышен риск развития микрососудистых осложнений и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В недавно проведенном исследовании в Тайвани было обнаружено, что у пациентов с СД 2 типа и субклиническим гипотиреозом86 в 3 раза повышен риск развития диабетической нефропатии, после поправки на возраст, пол и HbA1c. На четвертом году исследования у этой же группы пациентов было зафиксировано большее число ССЗ. После дополнительной поправки на соотношение альбумин/креатинин в моче различий между группами выявлено не было, что свидетельствует о том, что увеличение риска ССЗ при субклиническом гипотиреозе обусловлено нефропатией. В другом исследовании, в котором сравнивалось 127 пациентов с СД 2 типа и субклиническим гипотиреозом с пациентами с СД 2 типа и эутиреозом, было обнаружено увеличение вероятности развития тяжелой ретинопатии в группе пациентов с субклиническом гипотиреозом.87 Данные относительно смертности не позволяют сделать окончательных выводов. 9-летнее фримантлийское исследование (Fremantle Disease Study - FDS)88 показало, что смертность пациентов с СД 2 типа и субклиническим гипотиреозом такая же, как и в общей популяции, в то время как у пациентов с субклиническим тиреотоксикозом смертность выше. Более того, ретроспективный анализ группы пациентов с СД 2 типа выявил, что субклинический гипотиреоз ассоциирован со снижением смертности от всех причин.89 Однако, на результаты исследования могли оказать влияние следующие факторы: возраст включенных пациентов составил 60-70 лет, преобладание женщин в группе пациентов с субклиническим гипотиреозом (83 vs 18%). Так, в преклонном возрасте смертностью среди пациентов с субклиническим гипотиреозом может быть снижена,90 а смертность среди женщин в целом, у которых гипотиреоз развивается существенно чаще, ниже чем среди мужчин. Мета-анализ, в который вошли и данные FDS, проведенный Haentjens с соавторами,91 несколько поменял представление в отношении смертности, ассоциированной с субклиническими заболеваниями щитовидной железы у пациентов с СД. Субклинический тиреотоксикоз сопровождался 1,49-кратным увеличением относительной вероятности смерти от всех причин по сравнению с пациентами без нарушения функции щитовидной железы. После того как анализ был подтвержден исследованиями, включавших пациентов с сопутствующими заболеваниями (выживших после ядерного взрыва, с СД 2 типа, ССЗ, инсультом, с переломом бедра), оказалось, что смертность от всех причин была значительно выше у пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению с группой без нарушения функции щитовидной железы.91
Использование гиполипидемических и антигипертензивных препаратов, контроль глюкозы крови, отказ от курения, контроль массы тела, регулярная физическая активность позволяют снизить сердечно-сосудистый риск у пациентов с диабетом. Тем не менее, несмотря на выполнение всех вышеобозначенных рекомендаций, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД сохраняется. С другой стороны, увеличение заболеваемости и смертности у пациентов моложе 65 лет с субклиническим гипотиреозом было подтверждено в нескольких мета-анализах (Ochs N Ann Int Med 2008, Razvi S JCEM 2008, Haentjens P. EJE 2008). В недавно проведенном мета-анализе также было выявлено увеличение риска развития ИБС и смертности у лиц с субклиническим гипотиреозом, при этом различий по риску между разными возрастными группами получено не было (Rodondi N. et al. JAMA, September 22/29, 2010 - Vol. 304, No. 12).
Основываясь на эпидемиологической связи между субклиническим гипотиреозом и сердечно-сосудистым риском, можно предположить, что в случае выявления субклинического гипотиреоза и его коррекции, остаточный риск у пациентов с СД может быть снижен. Однако данных, подтверждающих эффективность такого рода вмешательства, немного. Тем не менее, поскольку пациенты с СД имеют высокий сердечно-сосудистый риск, любое терапевтическое воздействие, направленное на снижение риска, оправдано. Осторожность с назначением заместительной терапии L-T4 следует соблюдать у пожилых пациентов с СД, у которых уровень ТТГ не превышает 10 мЕд/л, однако это требуют дополнительных исследований.
