ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 1

Клинические рекомендации Американской Тиреоидологической Ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба

Подзолков А.В. (перевод), Фадеев В.В. (редакция, комментарии, предисловие)
(Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова)
Статья опубликована в журнале «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» — №1 — 2006

ВВЕДЕНИЕ

Узловые образования щитовидной железы являются широко распространенной клинической проблемой. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность пальпируемых узловых образований щитовидной железы составляют приблизительно 5% у  женщин и 1% у мужчин, живущих в регионах с достаточным потреблением йода. С другой стороны, ультразвуковые аппараты, обладающие высокой разрешающей способностью, позволяют диагностировать узловые образования щитовидной железы у 19% — 67% случайно отобранных людей, при этом с более высокой вероятностью у женщин и лиц пожилого возраста. Клиническая значимость узловых образований щитовидной железы основывается на необходимости исключать рак щитовидной железы[1], встречающийся в 5%-10% узловых образований, в зависимости от возраста, пола, семейного анамнеза, подверженности радиоактивному излучению в течение жизни и других факторов. Высокодифференцированный рак (папиллярный и фолликулярный рак), представляет подавляющее большинство (90%) злокачественных образований щитовидной железы. В США ежегодно диагностируется порядка 23500 случаев дифференцированного рака щитовидной железы, и, по существующим данным, в ближайшие годы его первичная выявляемость может только увеличиваться. В 1996 году ATA опубликовала руководство, определяющее принципы лечения  пациентов с узловыми образованиями и раком щитовидной железы. За прошедшее десятилетие был достигнут значительный прогресс в этой области.  

Существующие на сегодняшний день противоречия затрагивают множество областей современной тиреоидологии, которые включают в себя огромный пласт экономических и терапевтических проблем. Во всем мире ведутся разработки, направленные на оптимизацию диагностических критериев и подхода к лечению узловых образований щитовидной железы, снижению статьи расходов, направленных на диагностику и лечение. Оценивается степень и необходимость хирургического вмешательства в случаях обнаружения злокачественных образований щитовидной железы малых размеров, использования радиоактивного йода, в качестве радикального метода лечения, остататочной ткани после перенесенной тиреоидэктомии, также ведутся дискуссии на тему применения супрафизиологических доз левотироксина в качестве супрессивной терапии, и роли человеческого рекомбинантного ТТГ.

С учетом значительных изменений, которые произошли в этой области АТА была сформирована группа исследователей, задачей которых явилось повторное изучение текущей стратегии диагностики и лечения узловых образований и дифференцированного рака щитовидной железы. Целью проводимой работы являлась разработка клинических рекомендаций по лечению этих заболеваний в соответствии с принципами доказательной медицины. В экспертную группу вошли ведущие специалисты-эндокринологи, а также врачи из смежных областей медицины: хирурги, онкологи, врачи-радиологи.

В научную группу, разрабатывавшую клинические рекомендации 1996 года входили специалисты из различных медицинских учреждений по всему миру: Американской Ассоциации Эндокринологов (AACE) и Американской Ассоциации Эндокринных Хирургов (AAES), Британской Тиреоидологической Ассоциации, Королевского Колледжа, National Comprehensive Cancer Network. В связи с недостаточным количеством многоцентровых рандомизированных исследований, предыдущие клинические рекомендации грешили неточностями и недоработками ввиду отсутствия полноценной доказательной базы.

Совещание всех членов группы прошло 21-23 января 2005. В течение длительного периода времени всеми членами экспертной комиссии проводилось детальное изучение медицинской литературы. Использовалась база данных MEDLINE, в которой проводился анализ статей и обзоров литературы, соответствующих поставленным нормативам. Был детально проработан пласт публикаций, которые затрагивали аспекты узловых образований ЩЖ, различных вариантов неопластических процессов, методов диагностики и лечения. Все англоязычные издания, опубликованные в период между 1995 и декабрем 2004 гг. были проработаны и приведены к единой форме в соответствии со временем публикации, авторским коллективом, темой публикации и характером проводимого исследования: рандомизированное плацебо контролируемое исследование, мета-анализ или разбор клинического случая. Работы, опубликованные ранее 1995 года, но соответствующие теме научной разработки также тщательным образом рассматривались. Экспертная комиссия запротоколировала полученные данные, используя модифицированные критерии, разработанные Американской профилактической службой (USPSTF). Экспертная комиссия составила клинические рекомендации основанные на определенном уровне доказательности, используя схему, предложенную USPSTF (таб. 1). Учитывая недостаточное количество проведенных рандомизированных исследований в области лечения рака щитовидной железы, экспертная комиссия приняла решение основываться на суммировании доказательств, полученных в ходе проведенных научных исследований. В том случае, когда приведенные данные подвергались сомнению, членами экспертной комиссии выносилось собственное коллективное заключение.