ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 1

Клинические рекомендации Американской Тиреоидологической Ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба

Подзолков А.В. (перевод), Фадеев В.В. (редакция, комментарии, предисловие)
(Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова)
Статья опубликована в журнале «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» — №1 — 2006



УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Узел щитовидной железы — это ограниченное изменение участка паренхимы железы, которое выявляется пальпаторно и/или при ультразвуковом исследовании. Однако узлы, выявленные при пальпации, могут не соответствовать данным, полученным при УЗИ. Эти образования не могут быть в полной мере отнесены к узлам щитовидной железы. Прочие непальпируемые узловые образования, легко выявляемые при ультразвуковом исследовании или других высокочувствительных методах визуализации, носят названия инциденталом, т.е. случайно обнаруженных (от англ. "incidentalomas"). Следует отметить, что вероятность злокачественности пальпируемого и непальпируемого образования схожего размера одинакова. В общем и целом, специальное обследование требуется только при выявлении узловых образований диаметром более 1 см, поскольку именно они могут оказаться клинически значимым раком. В ряде случаев, при подозрительной ультразвуковой картине, облучении головы и шеи и позитивном семейном анамнезе по раку ЩЖ обследование может быть проведено и при узловых образованиях меньшего диаметра.

Какие данные необходимо учитывать при выявлении узловых образований?

В случае обнаружения узла в ЩЖ необходимо проведение физикального обследования, которое должно фокусироваться на щитовидной железе и смежных с ней анатомических областях, в особенности на лимфатических узлах головы и шеи. К анамнестическим данным, которые увеличивают вероятность злокачественного характера узлового образования, относятся: облучение области головы и шеи, общее облучение при трансплантации костного мозга, данные о злокачественных образованиях ЩЖ у родственников первой линии родства, нахождения в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС, в возрасте моложе 14 лет, быстрый рост и высокая плотность узла. Достаточно весомыми фактами в пользу злокачественности узлового образования щитовидной железы являются: паралич голосовых связок, ипсилатеральная шейная лимфаденопатия и сращение лимфаузлов с окружающей тканью.

Какие необходимы лабораторные и инструментальные методы исследований?

Уровень тиреотропного гормона (ТТГ): В случае выявления узлового образования щитовидной железы, размеры которого превышают 1 – 1,5 см в диаметре, первым этапом диагностического поиска должно стать определение уровня ТТГ. Если уровень ТТГ ниже нормы — необходимо проведение сцинтиграфии щитовидной железы, которая позволяет определить степень функциональной активности узлового образования, т.е. при выявлении большего захвата радиофармпрепарата (РФП) зоной узлового образования относительно остальной части железы, целесообразно говорить о функционирующем («горячем») узле. Изофункциональный или "теплый" узел не отличается по своей накопительной способности от окружающей ткани ЩЖ. Нефункционирующие («холодные») узлы не захватывают РФП. В связи с тем, что «горячие» узлы крайне редко являются злокачественным, при их выявлении цитологическое исследование не требуются. При выявлении субклинического или манифестного тиреотоксикоза требуется дальнейшая верификация диагноза.

R1. Определение уровня ТТГ является первичным обследование пациента с узловым зобом (рекомендация уровня С)

Проведение ультразвукового исследования ЩЖ показано в том случае, если у пациента не подавлен уровень ТТГ[2]. УЗИ позволяет ответить на следующие вопросы: Действительно ли у данного пациента при пальпации был обнаружен узел ЩЖ? Не является ли этот узел преимущественно кистозным? Не расположен ли узел преимущественно по задней поверхности ЩЖ? В двух последних случаях информативность тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под контролем пальпации существенно снижается. Кроме того, при УЗИ возможно обнаружение других узловых образований щитовидной железы, требующих проведения пункционной биопсии. Даже в случае выявления повышенного уровня ТТГ, проведение ТАБ всё равно рекомендуется, поскольку вероятность злокачественности узловых образований при сопутствующем тиреоидите Хасимото) сходна с таковой при нормально функционирующей ЩЖ.

R2. Проведение УЗИ щитовидной железы показано всем пациентам, у которых выявлено одно и более подозрительное узловое образование (рекомендация уровня B)[3].

Прочие лабораторные параметры:

Определение уровня тиреоглобулина (ТГ): Повышение уровня ТГ в сыворотке крови происходит при большинстве патологических процессов в щитовидной железе и не является специфичным и чувствительным тестом для первичной диагностики.

R3. Рутинное определение уровня ТГ при первичной диагностики узлового зоба не рекомендуется (рекомендация уровня  F)

Определение уровня кальцитонина: Для оценки эффективности определения уровня кальцитонина в сыворотке крови было проведено несколько проспективных, нерандомизированных исследований. По полученным данным можно сделать вывод, что использование рутинного определения кальцитонина, как скринингового метода, позволяет выявлять C-клеточную гиперплазию и медуллярный рак щитовидной железы на ранних этапах их развития, что, в свою очередь, ведет к увеличению общей выживаемости среди пациентов. Однако остается большое количество нерешенных проблем относительно чувствительности, специфичности, и экономической эффективности данного метода. Кроме того, большинство исследований ссылаются на использование теста с пентагастрином, который на территории США в настоящее время не доступен. Тем не менее, при выявлении базального уровня кальцитонина, который превышает 100 пг/мл, можно с большой долей вероятности говорить о наличии медуллярного рака ЩЖ.

R4. Экспертная комиссия не может дать конкретной рекомендации «за» или «против» рутинного определения уровня кальцитонина (рекомендация уровень I)[4]

Какова роль тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ)?

ТАБ является наиболее точным и экономически оправданным методом диагностики при узловых образованиях щитовидной железы. Традиционно результаты биопсии подразделяются на четыре категории: неинформативное исследование, злокачественная опухоль, промежуточный или подозрительный результат, доброкачественный результат.

Под неинформативными биопсиями подразумеваются те исследования, которые не дают четкой картины и не позволяют сделать заключение. Такие биопсии должны быть повторены под контролем УЗИ. При некоторых узлах, особенно кистозных, повторные ТАБ могут также оставаться неинформативными, при этом в итоге они оказываются злокачественными.

R5. Тонкоигольная аспирационная биопсия является методом выбора в диагностике узловых образований щитовидной железы (рекомендация уровня A).

Неинформативный аспират

R6. Кистозные узлы щитовидной железы, которые неоднократно пунктировались и при этом получались неинформативные пунктаты, требуют тщательного наблюдения или проведения оперативного вмешательства. Хирургическое лечение более оправдано при получении многократных неинформативных аспиратов из солидных узлов (рекомендация уровня A)