ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 1
Клинические рекомендации Американской Тиреоидологической Ассоциации по диагностике и лечению узлового зоба
Подзолков А.В. (перевод), Фадеев В.В. (редакция, комментарии, предисловие)
(Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова)
Статья опубликована в журнале «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» — №1 — 2006
МНОГОУЗЛОВОЙ ЗОБ
При многоузловом зобе вероятность злокачественности узловых образований аналогична таковой при солитарном узловом зобе. Для визуализации узловых образований целесообразно проведение УЗИ щитовидной железы. В случае проведения ТАБ одного только «доминантного» или наиболее крупного узлового образования, существует вероятность пропустить рак ЩЖ. В этом плане большее значение имеет не размер узловых образований, а их ультразвуковые особенности, включая наличие микрокальцинатов, гипоэхогенности узла солидных узлов (более темный, чем окружающая паренхима), внутриузловой гиперваскуляризации.
R12a. В случае выявления двух и более узлов размерами более 1 — 1,5 см пунктировать следует преимущественно узлы, которые имеют подозрительные ультразвуковые особенности (рекомендация уровня B)
R12b. В том случае, если ни один из узлов не имеет характерных для злокачественных образований ультразвуковых признаков, при этом обнаруживается конгломератные узловые образования со сходной эхографической структурой, вероятность злокачественности низка и в этом случае целесообразна пункция наиболее крупного узла (рекомендация уровня C)[5].
R13. Низкий или низко-нормальный уровень ТТГ может свидетельствовать о наличие функциональной автономии ЩЖ. В этом случае необходимо выполнение сцинтиграфии и проведение сравнительного анализа полученной картины с данными ультразвукового исследования для того, чтобы определить функциональные возможности всех узлов размерами более 1-1.5 см. Пунктировать необходимо только «холодные» и «теплые» узловые образований, при этом преимущественно те, которые имеют подозрительные ультразвуковые характеристики (рекомендация уровня B).
Какой метод является наилучшим для динамического наблюдения пациентов с узловым зобом?
Динамическое наблюдение пациентов с узловым зобом необходимо в связи с тем, что существует вероятность ложно-отрицательного результата ТАБ, которая достаточно низка (не более 5%), но ей нельзя пренебречь. Достаточно часто, наряду с уменьшением в размерах доброкачественных узловых образований ЩЖ, может наблюдаться и их увеличение, хотя этот процесс является достаточно длительным. Следует отметить тот факт, что само по себе увеличение узла в размерах не является признаком его злокачественности, но требует проведения повторной ТАБ. По результатам исследований, в случае проведения тонкоигольной пункционной биопсии под контролем УЗИ вероятность получения ложноотрицательного результата составила 0,6%, тогда как при ТАБ под контролем пальпации — 1-3%. В связи с тем, что точность оценки размеров узлового образования при пальпации значительно ниже таковой при УЗИ, для более точной оценки размеров узлового образования и выявления его клинически значимого увеличения рекомендуется проведение УЗИ в динамике. В соответствии с другим достаточно приемлемым определением, клинически значимым следует считать увеличение диаметра узлового образования на 20% с увеличением узла в двух или больше проекциях не менее чем на 2 мм. Вероятность получения ложноотрицательного результата при повторной ТАБ очень низка.
R14. Для наблюдения пациентов с хорошо пальпируемыми доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ не требуются проведения УЗИ, но их динамическое обследование целесообразно проводить с интервалом в 6 – 18 месяцев. Во всех остальных случаях рекомендуется проведение УЗИ с интевалом в 6 – 18 месяцев. В том случае, если размер узла остается неизменным, интервал проведения последующих обследований может быть увеличен (рекомендация уровня B).
R15. При значительном увеличении размера узлового образования, рекомендовано проведение повторной ТАБ, желательно, под контролем УЗИ (рекомендация уровня B)
Какова роль консервативной терапии при доброкачественных узловых образованиях ЩЖ?
По результатам многочисленных рандомизированных исследований и трех мета-анализов можно сделать вывод, что терапия L-T4 в дозах, приводящих к подавлению уровня ТТГ ниже нормы, может вести к уменьшению в размерах узловых образований у пациентов, проживающий в регионах погранично лёгкого йодного дефицита[6]. Результаты исследований, проведенных в регионах с нормальным потреблением йода, разнятся.
R16. Экспертная комиссия не рекомендует использование супрессивной терапии при узловом эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе (рекомендация уровня F).
R17. Если узловое образование увеличилось в размерах и при этом при повторной ТАБ вновь была подтверждена его доброкачественная природа, исходя из данных клинической картины[7] необходимо обсуждать вопрос о целесообразности дальнейшего динамического наблюдения или оперативного лечения (рекомендация уровня С). Данные о целесообразности использования супрессивной терапии леватироксином у этой группы пациентов отсутствуют (рекомендация уровня I).
Какова тактика наблюдения беременных женщин и детей с узловыми образованиями щитовидной железы?
Узловые образования ЩЖ у детей. Узловые образования щитовидной железы у детей встречаются значительно реже, чем у взрослых. В исследовании, проведенном на юго-западе США, в которое были включены 5000 детей в возрасте 11 – 18 лет, было показано, что пальпируемые узловые образования щитовидной железы обнаруживались приблизительно у 20 из 1000 детей, при этом частота новых случаев узлового зоба составляет 7 на 1000 детей в год. По результатам некоторых исследований частота развития злокачественных новообразований ЩЖ у детей выше по сравнению с взрослыми и находится в диапазоне 15-20%, тогда как по другим данным, вероятность злокачественности узловых образований ЩЖ у детей сопоставима с таковой у взрослых. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия является чувствительным и специфическим методом дифференциальной диагностики при узловом зобе.
R18. В случае обнаружения у ребенка одного или нескольких узловых образований щитовидной железы диагностическая и терапевтическая концепция должна полностью соответствовать таковой у взрослых (оценка клинической картины, определение уровня ТТГ, ультразвуковое исследование, ТАБ) (рекомендация уровня A).
Узловые образования щитовидной железы у беременных. Не существует достоверных данных о том, что узловые образования щитовидной железы, выявленные во время беременности, с большей вероятностью являются злокачественные, чем у женщин вне беременности, поскольку популяционные исследования, посвященные этой проблеме, отсутствуют.
Каких-либо существенных особенностей в диагностике узлового зоба у беременных нет, за исключением того, что беременным женщинам противопоказано проведение сцинтиграфии.
R19. При выявлении узлового зоба у беременных женщин с эутиреозом или гипотиреозом показано проведение ТАБ. У женщин с подавленным уровнем ТТГ, который сохраняется после первого триместра беременности, проведение пункционной биопсии может быть отложено до окончания беременности, когда сцинтиграфия позволит оценить функциональное состояние узлового образования (рекомендация уровня А)
Если по результатам пункционной биопсии узлового образования у беременной женщины подтверждается наличие рака щитовидной железы, рекомендуется проведение оперативного лечения. Однако, не существует единого мнения относительно о сроках проведения операции: во время беременности или после родов. Чтобы минимизировать риск выкидыша оперативное вмешательство должно быть проведено до 24 недели беременности. Однако, рак щитовидной железы, диагностированный во время беременности, не отливается большей агрессивностью по сравнению с раком ЩЖ, диагностированным у небеременных женщин, аналогичного возраста. Ретроспективное исследование, изучавшее выживаемости и вероятность рецидива у беременных женщин с дифференцированным раком щитовидной железы, не выявило существенных различий по этим двум показателям у женщин, которые подвергались оперативному вмешательству во время беременности или после родов. Кроме того, были получены данные о том, что отсрочивание лечения на период до 1 года со времени постановки диагноза дифференцированного рака щитовидной железы не оказывает никакого влияния на долгосрочный прогноз для пациента.
R20. При выявлении рака щитовидной железы на ранних сроках беременности, необходимо проведение ультразвукового контроля с целью оценки динамики роста образования. Если выявляется клинически значимый рост образования (см. выше), необходимо проведение хирургического вмешательства до срока 24 недели беременности. Однако, если роста узлового образования не отмечается или диагноз установлен во второй половине беременности, хирургическое вмешательство может быть выполнено после родов (рекомендация уровня C).