ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2013 год № 2

Комбинированная терапия L-T₄ + L-T₃ в лечении гипотиреоза

Бирте Нюгорд и Ганс Перрилд
Под редакцией В.В. Фадеева

Дозировки L-T₃ и L-T₄/L-T₃

В 7 из 11 РКИ, вошедших в метаанализ²⁶,²⁷,^29-32,³⁶, в которых 50 мкг L-Т^ были заменены фиксированными дозами Ь-Т₃ (от 10 до 25 мкг), вариабельность принимаемых доз L-T₄/L-T₃ в комбинированной терапии была достаточно большой. В других 4-х РКИ²⁵,²⁸³³³⁵ для достижения у всех пациентов одинакового соотношения L-T₄/L-T3 использовались разные дозировк_и L-Т3. В этих исследованиях соотношени_е L-T₄/L-T3 составило 5 : 1 - 15 : 1.

В недавно опубликованных рекомендациях⁷ ЕТА говорится, что при назначении комбинированной терапии L-T₄ + L-T₃ с целью имитации физиологического соотношения L-T₄ и L-T₃ и поддержания уровня ТТГ, св. Т₄, а также св. Т₃ и соотношения св. Т₄/св. Т₃ в пределах референсных значений, необходимо избегать назначения избыточных доз L-T₃. Суточную дозу L-Т₃ лучше разделить на два приема с приемом большей дозы на ночь, что позволяет имитировать суточные колебания Т₃. В рекомендациях предложен перерасчет доз при переходе с монотерапии L-Т₄ на комбинированную терапию. В таблице 2 представлен переход с использованием таблеток L-Т₃ по 5 мкг. Основной недостаток заключается в том, что препараты L-Т₃, особенно низкодозированные, доступны не во всех странах. Вероятно наиболее оптимальными препаратами являются комбинированные препараты, содержащие L-Т₄ и L-Т₃ замедленного высвобождения. Также представляет интерес проведение контролируемого исследования с использованием этой группы препаратов.

«Натуральные» гормоны щитовидной железы. В Интернете можно найти рекомендации по лечению «натуральными» гормонами щитовидной железы, полученными из щитовидной железы свиней, под названием Armour Thyroid. В состав этого препарата входит около 38 мкг L-Т^ и 9 мкг L-^ (однако состав в разных партиях может отличаться), что соответствует соотношению L-T₄/L-T₃ как 4,2 : 1. Из-за такого высокого соотношения, выше, чем в норме у человека, что обусловлено относительно высокой концентрацией L-Т^ принимать этот препарат не рекомендуется. Контролируя уровень ТТГ, возможно достичь физиологического соотношения L-T₄/L-T₃ на фоне комбинированной терапии. На сегодняшний день РКИ с использованием препаратов, содержащих тиреоидные гормоны, полученных из желез животных, не проводились. На соответствующих Интернет-сайтах утверждается, что содержание в высушенной щитовидной железе животных таких компонентов, как Т₁ (монойодтирозин) и Т₂ (дийодтирозин) может оказывать благоприятное влияние. Однако РКИ по данному вопросу не проводились.

Таблица 2. Расчет доз L-T₄ и L-T₃ при переводе на комбинированную терапию⁷

Кому из пациентов может быть показана комбинированная терапия L-T₄ + L-T₃

Согласно недавно опубликованным рекомендациям ETA⁷ комбинированная терапия в качестве экспериментального подхода может быть рекомендована у комплаентных пациентов, получающих L-T₄, при наличии сохраняющихся жалоб, характерных для гипотиреоза, несмотря на нормализацию ТТГ, при условии исключения других хронических и сопутствующих аутоиммунных заболеваний, которые могут быть их причиной. Если в течение трех месяцев на фоне комбинированной терапии улучшения достигнуто не было, то терапию необходимо отменить. Комбинированная терапия не рекомендована пациентам во время беременности и при наличии аритмий.