ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение субклинического гипотиреоза
Клинические рекомендации 
По материалам клинических рекомендаций по субклиническому гипотиреозу Европейской Тиреоидной Ассоциации 2013 года
В.В. Фадеев
Кафедра эндокринологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Европейская Тиреоидная ассоциация (ETA, www.eurothyroid.com) в последние годы стала активно заниматься созданием и публикацией клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы (ЩЖ). К слову, раньше ЕТА, в отличие от ее американских сестер, выпускавших и обновлявших по 3—4 рекомендации в год, особого внимания этому не уделяла. Сейчас же только в разработке постоянно находятся 2—3 документа, которые вывешены на сайте ассоциации, и всем ее членам предлагается критиковать их предварительные версии.
На сей раз перед нами рекомендации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза (СГ), которые бы хотелось представить и обсудить.
Pearce, Brabant G, Duntas L, Monzani F, Peeters R, Razvi S, Wemeau J-L.
2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism.
Eur Thyroid J 2013;2:215-228.
Проблему эту я бы уже назвал не то что наболевшей, а скорее больной. СГ описан впервые в 1973 г., и с тех пор четкого решения вопроса о тактике в его отношении нет. Но это еще не самое страшное. Хуже, что нерешенность этого вопроса обросла новыми проблемами, которые связаны с первым плотным узлом, и развязать этот узел, не решив таки, лечить СГ или нет, — невозможно. Вторичные по сути своей проблемы — это:
— популяционный скрининг гипотиреоза у взрослых (очевидно, что он чаще всего будет выявлять именно СГ, тактика в отношении которого остается двусмысленной; в таком случае возникает закономерный вопрос, зачем скринировать на заболевание, выявление которого не подразумевает однозначных действий);
— целевой уровень ТТГ на фоне заместительной терапии и вообще сами понятия “низконормальный” и “высоконормальный” уровень ТТГ (имеют ли они право на существование, если мы никак не решим вопрос с ТТГ в интервале 4,0—10,0 мЕд/л);
— диагностика и лечение гипотиреоза во время беременности (по сути те же самые вопросы, только еще более далекие от решения в силу этических ограничений на проведение исследований с участием беременных женщин: скринировать или нет, референсные диапазоны и т.д.).
Важно заметить, что клинические рекомендации обсуждают редко. По сути весь этот клубок вопросов так или иначе связан с проблемой лабораторной диагностики. Действительно, когда речь идет о любых аспектах проблемы гипотиреоза, мы уже давно обсуждаем не клинические проявления, а цифры — то есть уровень ТТГ, порой опускаясь до десятых. Мы разбили шкалу уровня ТТГ на почти десяток фрагментов, выделяя подавленный, сниженный, низко- и высоконормальный уровень, а теперь еще “легкий” и “выраженный” субклинический гипотиреоз. Очевидно, что, во-первых, в таком дроблении шкалы уровня ТТГ мы лавируем на грани воспроизводимости метода (в одной и той же сыворотке разные лаборатории обнаружат разный ТТГ, при этом порой значимо разный). Во-вторых, в этой ситуации начинают приобретать значение различные в прошлом казавшиеся незначимыми факторы, такие как, например, время забора крови. Наконец, в-третьих, при такой интерпретации уровня ТТГ мы оказываемся заложниками собственно качества лабораторной диагностики и четкого соблюдения ее технологии, что по понятным причинам делается далеко не всегда. Ну и самое печальное: прогресс лабораторной диагностики значительно опережает прогресс клинической медицины. Если мы 40 лет не можем решить вопрос, что нам делать при субклиническом гипотиреозе, то за это время успело смениться несколько поколений методов определения уровня ТТГ и свободного Т4. Эти методы будут совершенствоваться все дальше и дальше, и, вполне возможно, сложится ситуация, при которой клинические исследования, проведенные с использованием “старых” (то есть нынешних) методов гормонального анализа, с появлением и внедрением новых методов потеряют всякую ценность.
Так или иначе, пациентов нужно лечить и наблюдать уже сейчас, и это понадобится делать завтра и послезавтра, независимо от того, появятся или нет результаты длительных проспективных исследований субклинического гипотиреоза. Кстати, замечу, что такого рода исследованиями весьма богата диабетология, но привело ли это хотя бы к появлению более или менее стройной концепции и алгоритма лечения сахарного диабета 2 типа?
Алгоритм лечения субклинического гипотиреоза Европейской тиреоидной ассоциации
