ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение заболевания щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде

Диагностика и лечение заболевания щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде

по материалам клинических рекомендаций эндокринологической ассоциации США

Перевод и комментарии В.В. Фадеева

Рекомендации подготовлены комитетом эндокринологической ассоциации США в составе: Nobuyuki Amino (представитель Тиреоидологической Ассоциации Азии и Океании), Marcos Abalovich (представительно Латиноамериканской Тиреоидологической Ассоциации), Linda Barbour и Rhoda Cobin (представители Американской Ассоциации Клинической Эндокринологии), Daniel Glinoer (представительно Европейской Тиреоидологической Ассоциации), Sarah Kilpatrick (представительно Американского Общества Акушеров и гинекологов), Susan Mandel (представитель Американской Тиреоидологической Ассоциации, Maureen Malee, Alex Stagnaro-Green и Leslie De Groot (председатели).

ПРЕДИСЛОВИЕ

Рекомендации, о которых так долго говорили эндокринологи и гинекологи во всем мире, свершились. Я не думаю, что эндокринологи нашей страны найдут в них массу новой информации и «откроют для себя Америку», поскольку эта тема на протяжении последних лет весьма активно обсуждалась как в публикациях, так и на многочисленных лекциях и семинарах. Сейчас многое из того, что говорилось и писалось, приобрело некую официальную форму.

Появление этих рекомендаций трудно переоценить, поскольку перед нами выкристаллизованный официальный документ, в создании которого приняли участие ведущие специалисты по проблеме патологии ЩЖ у беременных. Мне несколько раз приходилось обсуждать этот документ и процесс его создания с Даниэлем Глино (Daniel Glinoer). Хотя положения, которые вы прочтете ниже, порой кажутся достаточно простыми, этот процесс был осложнен очень многими аспектами. Во-первых, требованием Эндокринологической Ассоциации была доказательность, то есть все выдвигаемые положения должны были иметь веские доказательства, при этом уровень этой доказательности должен был быть ранжирован. Это и было сделано, хотя, возможно, несколько громоздко, поскольку использовались целых четыре шкалы доказательности. Проблема упиралась в то, что, как вы увидите дальше, многие представленные положения не имеют уровня доказательности «А», а порой и «В» и даже «С», и, вполне вероятно, его не получат, в силу существенных ограничений на проведение клинических исследований с участием беременных женщин. Так, вряд ли кто-нибудь возьмется проводить двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности заместительной терапии субклинического гипотиреоза у беременных, поскольку это исследование потребует создания контрольной группы женщин, получающих плацебо. Не думаю, что такое исследование одобрит хоть какой-нибудь этический комитет. В итоге, исходя из достаточно строгих принципов доказательной медицины — тот факт, что субклинический гипотиреоз у беременных требует заместительной терапии, наивысшего уровня доказательности не имеет. По словам Д. Глино, были определенные сложности в общении между гинекологами и эндокринологами, почему-то по вопросу определения уровня антител к рецептору ТТГ при болезни Грейвса.

В итоге напряженной электронной переписки, продолжавшейся ни один месяц, документ был создан. Опять же по словам Глино, как он сам, так и большинство соавторов документа, не согласен с рядом моментов и формулировок в окончательном тексте, но, увы — это неизбежное осложнение любой коллективной работы.

В полном объеме документ представляет собой 84 листа текста, напечатанного через один интервал, большую часть которого занимают подробные комментарии пятистраничных рекомендаций, написанных по пунктам, каждый из которых снабжен четырьмя индексами доказательности. Перевод этих пяти страниц мы представляем в этой публикации. Многочисленные толкования этого текста, русский вариант которого неизбежно претерпел влияния представлений переводчика, ещё впереди.

В. Фадеев

Рекомендации группированы в соответствии с основными проблемами, при этом в полном тексте рекомендаций каждый раздел снабжен комментариями и ссылками на ключевые работы, на которых эти рекомендации базируются. Все рекомендации ранжированы по уровню доказательности. При создании рекомендаций была использована методология, разработанная специальной комиссией по профилактике США (United States Preventive Service Task Force — USPSTF). В соответствии с рекомендациями USPSTF доказательность обозначается буквами A, B, C, D или I в зависимости от её уровня, а также соотношения пользы и риска:

A.

USPSTF решительно (строго) рекомендует применять в клинической практике. USPSTF находит веские доказательства того, что эта рекомендация улучшит важные показатели и исходы со стороны здоровья пациента, при этом преимущества применения этой рекомендации существенно превышают возможный риск.

B.

USPSTF рекомендует применять в клинической практике. USPSTF находит хорошие доказательства того, что эта рекомендация улучшит важные показатели и исходы со стороны здоровья пациента, при этом преимущества применения этой рекомендации превышают возможный риск.

C.

USPSTF не даёт рекомендации ни «за» ни «против» рутинного применения. USPSTF находит хорошие доказательства того, что эта рекомендация может улучшить важные показатели и исходы со стороны здоровья пациента, но заключает, что баланс пользы и риска этих рекомендаций не достаточен, чтобы возвести их в ранг рутинных и повсеместных.

D.

USPSTF не рекомендует (рекомендация «против») применять у пациентов без каких-либо симптомов. USPSTF находит хорошие доказательства того, что эта рекомендация не эффективна или что польза от неё превышает риск.

I.

USPSTF заключает, что нет достаточно аргументов для того, чтобы дать рекомендацию «за» или «против», поскольку данные об эффективности либо отсутствуют, они плохого качества или противоречивы, а баланс между пользой и риском не может быть определён.

Кроме того, USPSTF подразделила общую доказательность тех или иных рекомендаций и положений на три категории: хорошую, умеренную и плохую:

Хорошая

доказательность базируется на результатах высококачественно организованных исследований репрезентативных групп, которые продемонстрировали прямое влияние того или иного фактора на здоровье и отдалённый прогноз.

Умеренная

доказательность базируется на данных, достаточных для оценки влияния того или иного фактора на здоровье, но она  ограничена качеством организации исследований, числом обследованных или непрямым характером свидетельств о влиянии на здоровье и отдаленный прогноз.

Плохая

доказательность свидетельствует о недостаточности данных по влиянию того или иного фактора на здоровье или отдаленный прогноз вследствие ограниченного числа исследований по этой проблеме, серьезных недочётах в их дизайне, логических ошибках в цепи доказательности или отсутствии информации о влиянии на отдалённый прогноз.

Кроме того, USPSTF рекомендует характеризовать рекомендации по системе GRADE. Она разработана международной группой экспертов по экспертизе развития и внедрению рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины. В системе GRADE сила рекомендации обозначается цифрами «1» (сильная рекомендация, означает «мы рекомендуем») и «2» (слабая рекомендация, означает «мы полагаем (советуем)». Уровень доказательности в этой системе обозначается зачёркнутыми кругами:

ØΟΟΟ

– очень низкий уровень доказательности;

ØØΟΟ

– низкий уровень доказательности;

ØØØΟ

– умеренный уровень доказательности;

ØØØØ

– высокий уровень доказательности.