ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение заболевания щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде
Диагностика и лечение заболевания щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде
по материалам клинических рекомендаций эндокринологической ассоциации США
Перевод и комментарии В.В. Фадеева
БЕРЕМЕННОСТЬ И ГИПОТИРЕОЗ
1.1. Если у беременной женщины диагностирован гипотиреоз, показатели, характеризующие функцию щитовидной железы (ЩЖ), необходимо нормализовать как можно быстрее. Дозу L-тироксина (L-T4) необходимо изменить так, чтобы быстро произошла нормализация уровня ТТГ — менее 2,5 мЕд/л в первом триместре (или 3,0 мЕд/л во втором и третьем) или чтобы он достиг нормального для соответствующего триместра уровня[1]. Функцию ЩЖ необходимо повторно оценить через 30 — 40 дней (уровень USPSTF: А; доказательность хорошая; GRADE 1, ØØØØ).
1.2. Если гипотиреоз был диагностирован до беременности, перед зачатием рекомендуется подбор дозы L-T4 с целью достижения уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л (уровень USPSTF: В; доказательность плохая; GRADE 2, ØΟΟΟ).
1.3. Дозу L-T4 обычно нужно увеличить на 4-8 неделе беременности на 30 — 50% (уровень USPSTF: А; доказательность хорошая; GRADE 1, ØØØØ).
1.4. Женщины с аутоиммунным тиреоидитом[2] на ранних сроках беременности имеют риск развития гипотиреоза и у них необходимо мониторировать уровень ТТГ (уровень USPSTF: А; доказательность хорошая; GRADE 1, ØØØΟ).
1.5. Субклинический гипотиреоз (уровень ТТГ выше нормы, уровень свободного Т4 — в норме) ассоциирован с неблагоприятными последствиями как для матери, так и для плода (уровень USPSTF: В; доказательность умеренная; GRADE 1, ØØΟΟ). Тем не менее, эффективность заместительной терапии в плане предотвращения этих последствий не доказана; но в связи с тем, что потенциальная эффективность превышает риск, панель экспертов рекомендует в этой ситуации заместительную терапию L-T4 (уровень USPSTF: I; доказательность плохая; GRADE 2, ΟΟΟΟ).
1.6. Гипотиреоз как у матери, так и у плода сопровождается серьёзными побочными эффектами. В связи с этим, необходимо предупреждение гипотиреоза у матери (для явного гипотиреоза уровень USPSTF: А; доказательность хорошая; GRADE 1, ØØØΟ; для субклинического уровень USPSTF: I; доказательность плохая; GRADE 3, ΟΟΟΟ). В группах риска скрининг на гипотиреоз рекомендуется на первом пренатальном визите к врачу (см. раздел 8) (уровень USPSTF: I; доказательность плохая; GRADE 2, ΟΟΟΟ).
1.7. После родов большинству женщин с гипотиреозом необходимо снизить дозу L-T4 по отношению к той, которую они принимали во время беременности (уровень USPSTF: А; доказательность хорошая; GRADE 1, ØØØØ).
2.1. Беременность и тиреотоксикоз: материнские аспекты
2.1.1. Сниженный уровень ТТГ часто выявляется в норме у беременных нередко сочетаясь со рвотой беременных (hyperemesis gravidarum) при этом его необходимо дифференцировать от тиреотоксикоза, который может иметь неблагоприятные последствия как для матери, так и для плода (уровень USPSTF: А; доказательность хорошая; GRADE 1, ØØØØ).
2.1.2. При тиреотоксикозе вследствие болезни Грейвса или многоузлового токсического зоба тиреостатическая терапия должна быть начата (при впервые выявленном заболевании) или изменена (при предсуществующем заболевании) таким образом, чтобы уровень Т4 у женщины соответствовал нормативам для соответствующих триместров беременности или был на верхней границе нормы для стандартных референтных значения для взрослых или же уровень общего Т4 был в 1,5 раза выше нормы (уровень USPSTF: А; доказательность хорошая; GRADE 1, ØØØØ).
2.1.3. Поскольку были описаны случаи врожденных аномалий у детей, рожденных женщинами, принимавшими во время беременности тиамазол, препаратом выбора тиреостатической терапии для беременных, особенно в первом триместре, следует считать пропилтиоурацил (ПТУ). При отсутствии ПТУ, а также при его непереносимости может назначаться тиамазол (уровень USPSTF: В; доказательность умеренная; GRADE 1, ØØΟΟ).
2.1.4. Субтотальная тиреоидэктомия может быть показана во время беременности пациенткам с болезнью Грейвса в случае если:
- у пациентки тяжелые побочные реакции на тиреостатики;
- высока потребность в тиреостатиках (нужно назначить большую дозу);
- пациентка отказывается принимать тиреостатики (некомплаентна).
Оптимальным временем для операции является второй триместр беременности (уровень USPSTF: I; доказательность плохая; GRADE 2, ØΟΟΟ).
2.1.5. Данных о том, что лечение субклинического тиреотоксикоза улучшает исходы беременности нет, при этом такая терапия может сопровождаться неблагоприятными последствиями (уровень USPSTF: I; доказательность плохая; GRADE 2, ØΟΟΟ).
