ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет Архив журнала 2006 год № 3
Европейский консенсус по диагностике и лечению дифференцированного рака щитовидной железы из фолликулярного эпителия
Перевод и предисловие П.О. Румянцева
Furio Pacini1,
Martin Schlumberger2,
Henning Dralle3,
Rossella Elisei4,
Johan Smit5,
Wilmar Wiersinga6 and the
European Thyroid Cancer Taskforce7
Фурио Пачини1,
Мартин Шлюмбергер2,
Хеннинг Дралле3,
Росселла Илизеа4,
Йохан Смит5,
Вильмар Версинга6 и
Европейская группа экспертов7
1Университет г. Сиены, Италия;
2Институт Густава-Русси, Вильеф, Франция;
3Университет г. Галле, Германия;
4Унивеситет г. Пизы, Италия;
5Медицинский центр Лейденского университета, Голландия;
6Университет Амстердама, Голландия;
7Состав Европейской группы экспертов:
Belgium: Moreno-Reyes R. (Brussels); Van den Bruel A. (Leuven), Cyprus: Zira С. (Nicosia), Denmark: Feldt-Rasmussen U. (Copenhagen); Godballe С. (Odense), France: Corone С. (Saint Cloud); Borson-Charzot F. (Bron), Germany: Reiners С. (Wuerzburg), Greece: Alevizaki M (Athens); Duntas L. (Athens); Vlassopoulou В. (Athens), Hungary: Esik 0 (Pecs); Mezosi E. (Pecs), Ireland: Moriarty M.J. (Dublin); Smyth P. (Dublin), Israel: Cohen 0. (Tel-Hashomer); Krausz Y. (Jerusalem), Italy: Pellegriti G. (Catania); Castagna M. G. (Siena), Latvia: Marga M. (Riga), Norway: Bioro Т. (Oslo), Poland: Jarzab В. (Gliwice), Portugal: Carrilho F. (Coimbra); de Castro J. J. (Lisbon); Limbert E. S. (Lisbon), Romania: loachim D. (Bucharest); Mogos V. (lasi); Ursu H. (Bucharest), Russian Federation: Rumyantsev P. (Obninsk); Troshina E. (Moscow), Slovakia: Hnilica P. (Bratislava), Slovenia: Besic N. (Ljubjana); Zagar I. (Ljubjana), Spain: Gomez J. M. (Barcelona); Sanchez-Franco F. (Madrid), Sweden: Berg G. (Gotenburg); Tennvall J. (Lund); Wallin G. К. (Stockholm), Switzerland: Meier С. A. (Geneve), The Netherlands: Links Т. P. (Groningen), Turkey: Ayvaz G. (Ankara); Uysal A. R. (Ankara), Ukraine: Cherenko S. (Kiev); Larin 0. (Kiev), United Kingdom: Harmer С. (London).
УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Обследование пациентов с узловым зобом
Узлы ЩЖ являются не каким-то одним заболеванием, а представляют собой клиническую манифестацию различной патологии этого органа [7]. Они могут появляться в неизмененной ЩЖ или на фоне диффузного зоба, могут быть одиночными или множественными [8]. Каждый их узлов в многоузловом зобе может стать клинически значимым по показателям роста, размера и функциональным характеристикам. Риск наличия рака одинаков для солитарных «холодных» узлов и многоузлового зоба. Узлы неопухолевой природы можно обнаружить у пациентов с зобом, а также при воспалительных и аутоиммунных заболеваниях. Целью диагностики при узловом зобе является дифференцировка доброкачественной и злокачественной патологии (рис. 1).
УЗИ и сцинтиграфия шеи
На сегодняшний день УЗИ является наиболее точным методом визуализации узлов ЩЖ, поэтому оно показано при любом выявленном при пальпации узловом образовании [9]. УЗИ позволяет точно определить размеры и структуру как наибольшего узла, так других непальпируемых узлов, что особенно важно при многоузловом зобе. УЗИ необходимо для прицельной тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) [9, 10]. Кроме того, при УЗИ шеи могут быть выявлены подозрительные на метастатические лимфатические узлы. К эхографическим признакам злокачественных опухолей ЩЖ можно отнести гипоэхогенность, микрокальцинаты, отсутствие периферического «хало» – сигнала, нечеткие границы, внутринодулярная гиперваскуляция и регионарная лимфаденопапия. Сочетание этих эхографических признаков повышает вероятность злокачественного характера узлового образования [11].
Хотя широкое применение УЗИ и ограничило использование тиреоидной сцинтиграфии, но эта методика полезна для подтверждения функциональной природы узла ЩЖ при низких или неопределяемых значениях ТТГ в сыворотке крови, так как она зачастую демонстрирует наличие автономно функционирующих узлов [7].
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)
Любой солитарный узел ЩЖ (≥1 см) должен быть исследован цитологически за исключением «горячих» узлов на фоне подавленного уровня ТТГ. Образования меньшего размера (<1 см) с очень низкой вероятностью приобретают клиническое значение, даже если они злокачественны. Поэтому их пункция показана только при наличие подозрительных эхографических признаков (солидные гипоэхогенные с микрокальцинатами) или неблагоприятных данных анамнеза. В случае многоузлового зоба ТАБ под контролем УЗИ должны подвергаться узлы наибольшего размера.
ТАБ является «золотым стандартом» дифференциальной диагностики при узловом зобе, хотя имеет ряд ограничений, а именно неинформативные мазки и фолликулярная неоплазия [9, 10, 12]. Чувствительность ТАБ зависит от опыта цитолога, просматривающего стекла, а также от методики отбора образцов и технологии окрашивания. Если мазки неинформативны – ТАБ повторяют [13]. При фолликулярной неоплазии, за исключением случаев автономных («горячих») узлов по данным сцинтиграфии, никакой другой тест не способен отличить, является процесс доброкачественным или злокачественным. Иммуноцитохимический анализ различных маркеров малигнизации не является достаточно чувствительным и специфичным. Результаты этих методов исследования должны быть ратифицированы прежде, чем будут использоваться в рутинной практике. Окончательный диагноз может быть установлен только в результате гистологического исследования [14, 15]. Объем хирургического вмешательства при фолликулярной опухоли должен состоять в удалении пораженной доли ЩЖ в случае одиночного узла и в тотальной тиреоидэктомии при многоузловом поражении железы. Можно выполнить срочное интраоперационное гистологическое исследование, хотя многие авторы избегают его использование в связи с высокой частотой ложноотрицательных результатов [14]. Эти авторы предлагают выполнять предельно околототальную тиреоидэктомию в случае, когда фолликулярная опухоль ассоциирована с клиническим подозрением на злокачественность или когда пациент предпочитает подвергнуться одномоментной радикальной операции, чем иметь риск повторной операции в случае, когда злокачественность опухоли будет установлена при послеоперационном гистологическом исследовании [16].
Если результаты цитологического исследования позволяют диагностировать или подозревать папиллярный РЩЖ – рекомендуется выполнение тотальной (или околототальной) тиреоидэктомии. В случае подозрения на ПРЩЖ в некоторых медицинских центрах выполняют лобэктомию и срочное гистологическое исследование. Однако в связи с тем, что частота ложноположительных результатов цитологического исследования при подозрении на ПРЩЖ очень мала (около 2%), а частота ложноположительных результатов срочного гистологического исследования может быть высокой (около 40%), во многих центрах в подавляющем большинстве случаев выполняют тотальную тиреоидэктомию [17]. Вопрос о хирургическом вмешательстве на лимфоузлах шеи подробно рассматривается в разделе «Хирургия».
Лабораторные исследования
Определение уровня сывороточного ТТГ (лучше вместе со свободным тироксином (fT4) и свободным трийодтиронином (fT3) показано при первом визите пациента, чтобы исключить нарушение функции ЩЖ (гипо- или гипертиреоз). Измерение уровня антитиреоидных антител (особенно антител к тиреопероксидазе) имеет значение для выявления аутоиммунного тиреоидита, но их вклад в дифференциальную диагностику при узловом зобе чрезвычайно мал. Измерение уровня сывороточного тиреоглобулина (ТГ) не играет роли в диагностике узлового зоба, так как его концентрации скорее коррелирует с размером образования, нежели с ее природой [18].
Повышенный уровень кальцитонина (КТ) в сыворотке крови у пациентов с узлами ЩЖ почти всегда свидетельствует о наличии медуллярного РЩЖ за исключением редких случаев умеренного повышения уровня КТ (патология почек, редко встречающая эктопированная продукция КТ при нейроэндокринных нетиреоидных опухолях, гипергастринемия, тиреоидит Хашимото (спорно), интерференция гетофильных антител). Несколько проспективных европейских клинических исследований уровня КТ в крови при узловой патологии ЩЖ ярко продемонстрировали, что рутинное измерение сывороточного КТ позволяет выявлять МРЩЖ с частотой 1 случай на 200–300 узлов ЩЖ, что превышает чувствительность ТАБ в диагностике МРЩЖ и позволяет улучшить выживаемость больных. Таким образом, измерение сывороточного КТ рекомендуется при первичной диагностике любых узлов ЩЖ [19–22].
