ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2012 год № 1

Субклинический гипотиреоз: практические рекомендации

Симон Пирс^1,2 и Салман Разви^1,3
1. Институт Генетической медицины, Университет Ньюкасла, Ньюкасл Великобритания
2. Отделение эндокринологии, Больница Королевы Виктории, Ньюкасл, Великобритания
3. Отделение эндокринологии, Больница Гейтсхеда общественного фонда здравоохранения, Гейтсхед, Великобритания

Под редакцией В.В. Фадеева

Введение

Для субклинического гипотиреоза (СГ) характерно повышение уровня ТТГ при нормальном уровне тиреоидных гормонов.¹ Распространенность СГ в общей популяции варьирует от 2 до 10%, прогрессивно увеличиваясь с возрастом.²,³ Более чем у 1/2 лиц с СГ уровень ТТГ находится в пределах 5-10 мЕд/л. Казалось бы, назначение терапии L-T4 при СГ является вполне логичным, тем не менее лишь у небольшого числа пациентов с СГ имеются симптомы, характерные для гипотиреоза.^4-6 В нескольких рандомизированных исследованиях на фоне терапии L-T4 было выявлено значительное снижение чувства усталости и других симптомов гипотиреоза,⁷,⁸ тогда как в других исследованиях таких результатов получено не было.^9-12

Влияние субклинического гипотиреоза на сердечно-сосудистую систему

Более 40 лет назад впервые исследователи из Великобритании и Бельгии высказали предположение о связи субклинического гипотиреоза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).^13,14 В еще более раннем исследовании была установлена связь между СГ и ИБС, подтвержденная ангиографически.¹⁵ После нескольких лет затишья в области изучения СГ было проведено Роттердамское исследование (Rotterdam Heart study),¹⁶ показавшее, что у женщин с СГ риск развития инфаркта миокарда и атеросклероза в два раза выше, чем у лиц с нормальным уровнем ТТГ. Авторы этого исследования делают вывод о том, что субклинический гипотиреоз у женщин является существенным фактором риска инфаркта миокарда, сопоставимым с риском ИМ при сахарном диабете (14%) и при курении (15%). В последующем связь между СГ и ССЗ оценивалась в нескольких одномоментных²,^17-21 и продольных исследованиях.^16-25 Двадцатилетнее наблюдение за 2779 пациентами (Whickham study) не выявило причинно-следственной связи между аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и ССЗ.²² Однако при повторном анализе результатов Whickham study с использованием уровня ТТГ в качестве критерия диагностики субклинического гипотиреоза, а не как такового наличия аутоиммунного ти-реоидита (т.е. повышение уровня антител к ЩЖ при нормальном уровне ТТГ), было выявлено негативное влияние СГ на сердечно-сосудистые события и смертность.²⁶ В ряде исследований также было выявлено увеличение частоты ССЗ, включая наиболее частые заболевания сердца и ИМ.¹⁷,¹⁸ Rodondi в своем исследовании обнаружил, что распространенность ИБС в группе пожилых пациентов (70 лет) с СГ не отличалась от таковой у лиц без нарушения функции щитовидной железы. Однако при 4-летнем наблюдении за пациентами было установлено, что СГ сопровождался повышенным риском развития застойной сердечной недостаточности у лиц с уровнем ТТГ выше 7,0 мЕд/л.¹⁹ Другое, 10-летнее исследование с участием 1191 пациента в возрасте старше 60 лет с уровнем ТТГ выше 5,0 мЕд/л не выявило увеличения риска развития ССЗ (Бирмингем, Великобритания).²³ Похожие результаты были получены в исследовании в Северной Америке с участием 3233 пациентов в возрасте старше 65 лет.²¹ Более того, в голландском исследовании у лиц в возрасте 85 лет повышенный уровень ТТГ оказал небольшое протективное воздействие на развитие ССЗ.²⁴

Таким образом, данные о развитии ССЗ при СГ достаточно противоречивы. Вполне вероятно, что эти различия обусловлены разнородностью групп, включенных в исследования, а также используемыми критериями диагностики ИБС, продолжительностью наблюдения и исключением из исследований лиц, получающих терапию L-T4. С целью ответа на вопрос о возможном негативном влиянии СГ на сердечнососудистую систему было проведено несколько мета-анализов,^27-32 результаты которых все же указывают на наличие связи между СГ и ССЗ (таблица 1).

Tаблица 1. Результаты мета-анализов исследований о связи субклинического гипотиреоза с сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертностью

Статистически значимые результаты выделены жирно
* Для каждого мета-анализа указан относительный риск c 5-95% доверительным интервалом. NI= не исследовалось.

В двух исследованиях было установлено, что в группе субклинического гипотиреоза гораздо чаще встречалась ИБС или связанные с ней события. В двух других исследованиях были получены схожие результаты. Тем не менее в недавно проведенном крупном мета-анализе с использованием большой базы данных была установлена лишь слабая связь между СГ и увеличением сердечно-сосудистой смертности и/или смертности от всех причин³² в отличие от предыдущих исследований (таблица 1). Кроме того, проведенные мета-анализы дают важную информацию в отношении демографических характеристик пациентов, которых можно отнести к группе высокого риска. Так, Razvi с соавторами провели исследование, в котором оценивали влияние возраста на увеличение сосудистого риска при СГ.³⁰ В этом исследовании, в котором приняли участие пациенты старше 65 лет, увеличение частоты сердечно-сосудистых событий или смертности от них в группе СГ по сравнению с пациентами без СГ выявлено не было (p=0,83 vs 0,44 соответственно). Однако в группе молодых пациентов с СГ частота этих осложнений была гораздо выше, чем в группе без СГ (p=0,0003 vs 0,02 соответственно).³⁰ В другом мета-анализе было подтверждено, что у пожилых людей негативное влияние СГ на сердечно-сосудистую систему выражено достаточно слабо.³¹ Более того, в этом же исследовании подтверждена прямая связь между частотой сердечнососудистых событий и уровнем ТТГ. У пациентов с уровнем ТТГ, равным 4,5-6,9 мЕд/л, увеличение сердечно-сосудистой смертности выявлено не было (относительный риск (ОР) 1,09 [0,91-1,30]), в то время как у пациентов с ТТГ более 7,0 мЕд/л сердечно-сосудистая смертность возрастала (ОР 1,42 [1,03—1,95]).³¹ Таким образом, возраст и уровень ТТГ, возможно, являются теми предикторами, которые определяют больший риск сердечно-сосудистых событий у пациентов с СГ. Однако до сих пор неясно, есть ли польза от заместительной терапии при СГ в молодом возрасте.