ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2012 год № 1

Субклинический гипотиреоз: практические рекомендации

Симон Пирс^1,2 и Салман Разви^1,3
1. Институт Генетической медицины, Университет Ньюкасла, Ньюкасл Великобритания
2. Отделение эндокринологии, Больница Королевы Виктории, Ньюкасл, Великобритания
3. Отделение эндокринологии, Больница Гейтсхеда общественного фонда здравоохранения, Гейтсхед, Великобритания

Под редакцией В.В. Фадеева

Патогенез сердечно-сосудистых заболеваний при СГ

До сих пор не проводилось рандомизированных исследований по оценке влияния L-T4 на риск сердечно-сосудистых заболеваний. Тем не менее в некоторых исследованиях оценивалось влияние терапии L-T4 у пациентов с СГ на их суррогатные маркеры. Во многих из них у пациентов с СГ было выявлено положительное влияние терапии L-T4 на сердечную деятельность (включая систолическую и диастолическую функцию).^33-38,, ³⁹ В нескольких исследованиях также был установлен факт положительного влияния L-T4 на эндотелиальную дисфункцию.^7,40 Для некоторых пациентов с СГ характерно снижение уровня циркулирующих предшественников эндотелиальных клеток (ПЭК), клеток, которые участвуют в репарации эндотелия, а также в нео-васкуляризации ишемизированных тканей.⁴¹ Терапия L-T4 у таких пациентов приводила к восстановлению нормального уровня ПЭК.⁴¹

Мета-анализ нескольких когортных исследований показал, что у пациентов с СГ систолическое артериальное давление в среднем на 2 мм рт. ст., а диастолическое на 0,75 мм рт. ст. выше, чем у лиц без СГ.⁴² Однако на фоне терапии L-T4 уровень АД не изменился.⁷ Влияние L-T4 на уровень липидов вариабельно.⁴³,⁴⁴ Так, в одном из метаанализов зафиксировано снижение уровня общего холестерина на 0,2-0,4 ммоль/л и ЛПНП на 0,26 ммоль/л,⁴⁴ уровни же ЛПВП и триглицеридов не изменились. В ряде исследований у пациентов с СГ выявлено снижение фактора свертывания крови VIII и фактора Виллебранда, при этом на фоне терапии L-T4 их уровень нормализовался.⁴⁵ Таким образом, у пациентов с СГ увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний может происходить за счет факторов, действующих как по отдельности, так и в комбинации друг с другом.

Результаты исследований в реальной клинической практике

До сих пор не закончено рандомизированное клиническое исследование (5-летнее исследование «TRUST») по изучению влияния L-T4 у пациентов с СГ на сердечно-сосудистые исходы.⁴⁶ Таким образом, в настоящее время у нас нет доказательных данных относительно отдаленных результатов терапии L-T4 у пациентов с СГ. Одним из достаточно часто обсуждаемых вопросов в отношении лечения СГ является тот факт, что примерно у 50% пациентов с СГ, получающих терапию L-T4, определяется повышенный или пониженный ТТГ.^4,47,⁴⁸ В случае передозировки, то есть при субклиническом тиреотоксикозе, появляется риск развития фибрилляции предсердий, сердечно-сосудистых осложнений и остеопороза.

Нами было проведено исследование с использованием базы данных 320 000 человек, принявших участие в UK General Practice Research в 2001 г. У всех участников проводилось исследование уровня ТТГ.⁴⁹ Согласно базе данных, у 4735 человек в возрасте старше 40 лет уровень ТТГ находился в пределах 5-10 мЕд/л. Наблюдение за этими пациентами проводилось до 2008 г., медиана периода наблюдения составила 7,6 года. Участники были разделены по возрасту на 2 группы: 1 группа -40-70 лет, 2 группа - старше 70 лет. В исследование не включались лица, принимающие препараты, влияющие на функцию щитовидной железы, или с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В обеих группах на протяжении всего периода наблюдения около 50% участников получали терапию L-T4. Наиболее часто лечение L-T4 в обеих группах получали женщины и лица с высоким уровнем ТТГ и низким уровнем св. Т4.⁴⁹ По результатам многофакторного анализа за весь период наблюдения у участников младшей возрастной группы, получающих терапию L-T4, частота фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий была на 40% ниже, чем в группе пациентов с СГ, не получающих терапию (рис. 1). Однако в группе пациентов старше 70 лет похожих результатов получено не было. Кроме того, у пациентов в возрасте 40-70 лет, получающих терапию L-T4, смертность от всех причин была меньше, чем у пациентов без лечения, тогда как в группе пациентов старше 70 лет таких данных получено не было. Необходимо отметить, что в группе, получающей L-T4, включая лиц пожилого возраста, увеличения частоты развития фибрилляций предсердия выявлено не было.⁴⁹ Несмотря на тщательный анализ факторов, которые могли бы повлиять на окончательные результаты исследования, включая социально-экономический статус, частоту посещения клиники, прием других препаратов, мы не выявили каких-либо погрешностей. Более того, результаты исследования остались прежними и после использования многофакторного анализа, в том числе с исключением из исследования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые развились в ближайшее время после начала наблюдения. Таким образом, данные клинической практики в сочетании с нашими знаниями о патофизиологических изменениях при СГ показывают, что у пациентов моложе 70 лет терапия L-T4 безопасна. Кроме того, полученные данные указывают на некоторое положительное влияние терапии L-T4 на сердечно-сосудистые исходы у молодых пациентов с СГ в отличие от пожилых.⁴⁹

Рисунок 1. Многофакторный анализ сердечно-сосудистых событий в группах пациентов с субклиническим гипотиреозом, получающих и не получающих терапию L-T4.
А - молодые пациенты (р = 0,02). В, пожилые пациенты (р = 0,56). Многофакторный анализ скорректирован по возрасту, полу, индексу массы тела, шкале социальноэкономических ограничений, уровню общего холестерина, индексу ТТГ, курению, систолическому и диастолическому АД, сахарному диабету и приему L-T4.⁴⁹