ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2012 год № 1

Субклинический гипотиреоз: практические рекомендации

Симон Пирс^1,2 и Салман Разви^1,3
1. Институт Генетической медицины, Университет Ньюкасла, Ньюкасл Великобритания
2. Отделение эндокринологии, Больница Королевы Виктории, Ньюкасл, Великобритания
3. Отделение эндокринологии, Больница Гейтсхеда общественного фонда здравоохранения, Гейтсхед, Великобритания

Под редакцией В.В. Фадеева

Мнение экспертов

На 14-ом Международном конгрессе тиреоидологов (Париж, 13/09/2010) проводился опрос участников с целью выявления факторов, на которые они опираются при принятии решения о лечении пациентов с субклиническим гипотиреозом. Опрос 380 участников (60% жители Европы) проводился в электронном виде. Вопросы были представлены в виде клинического случая⁵⁰: женщина 53 лет с жалобами на трудность в снижении массы тела, выраженное чувство усталости, снижение памяти. При обследовании было выявлено повышение уровня ТТГ до 6,8 мЕд/л при нормальном уровне св. Т4. При опросе более половины участников назначили бы в этом случае L-T4 (рис. 2). В случае дислипидемии (ЛПНП 6,5 ммоль/л) количество участников, назначивших бы L-T4, увеличилось до 75%. Следует отметить, что в случае пожилого пациента (возраст 84 года) при том же уровне ТТГ и тиреоидных гормонов только 8% опрошенных назначили бы L-T4.⁵⁰ Результаты опроса представлены на рисунке 2. Они указывают на отсутствие единого подхода даже среди опытных специалистов. Более того, результаты этого опроса противоречат результатам опроса членов Американской Тиреоидологической Ассоциации (АТА), проведенного в 2001 г. По результатам опроса, пациенту 26 лет с ТТГ, равным 8,2 мЕд/л, терапию L-T4 назначили бы 95% опрошенных, тогда как пациенту 71 года с таким же уровнем ТТГ - только 92% опрошенных⁵¹. Такие результаты опросов могут быть объяснены различием использованных клинических случаев, появившейся за последние 10 лет новой информацией о рисках и преимуществах терапии L-T4 и различием подходов в клинической практике, обусловленных особенностями лекарственного обеспечения в разных странах.

Рисунок 2. Пациентки 53-х и 84-х лет c уровнем ТТГ 6,8 мЕд/л

Практически рекомендации по наблюдению пациентов с субклиническим гипотиреозом

Что же предпринять, когда к Вам приходит пациент с повышенным уровнем ТТГ? Во-первых, необходимо провести повторное исследование ТТГ, дополнив его исследованием св. Т4 и АТ-ТПО. В 50% случаев при повторном исследовании происходит спонтанная нормализация уровня ТТГ.⁵² В большинстве случаев СГ протекает бессимптомно, однако нередко можно обнаружить неспецифические симптомы гипотиреоза. Так, пациенты с СГ могут предъявлять жалобы на усталость, снижение памяти и концентрации внимания. Перед принятием решения о терапии L-T4 необходимо провести обследование сердечно-сосудистой системы и щитовидной железы, поскольку увеличение щитовидной железы является фактором, который может перевесить чашу весов в сторону терапии L-Т4. Беременность или планирование беременности в ближайшее время являются абсолютными показаниями для назначения L-T4⁵³,⁵⁴ (таблица 2). При обнаружении у пациента ТТГ выше 10,0 мЕд/л также необходимо назначить терапию L-T4. Маловероятно, что терапия L-T4 пациентам старше 70 лет с ТТГ 5-10 мЕд/л повлияет на отдаленный прогноз,²⁴,²⁵,⁴⁹ поэтому в этом случае проводится только наблюдение. У более молодых пациентов, с клинической картиной гипотиреоза при нормальном объеме щитовидной железы и не планирующих беременность, возможно назначение терапии L-T4. Особенно это актуально для лиц с уровнем ТТГ 7 мЕд/л и выше. В этом случае имеет смысл начать пробное лечения L-Т4 в течение 3-4 месяцев в дозе близкой к полной заместительной (75 или 100 мкг ежедневно) с оценкой симптомов по окончании этого периода.⁵⁵ Если симптомы исчезли, то оптимально продолжить терапию, поддерживая уровень ТТГ в нижней полови не референсного интервала.⁵⁵ Если же симптомы остались прежними, то в этом случае необходим регулярный контроль ТТГ в зависимости от уровня АТ-ТПО. Интервал между визитами при СГ определяется наличием носительства антител и отражает риск прогрессирования до явного гипотиреоза или повышения ТТГ выше 10 мЕд/л. Вероятность развития явного гипотиреоза у лиц с повышенным уровнем АТ-ТПО составляет 4,5% в год, поэтому необходимо ежегодное исследование уровня ТТГ.⁵⁶ У лиц без АТ-ТПО риск составляет около 2% в год, поэтому контроля ТТГ 1 раз в 2-3 года будет достаточно.⁵⁶

Таблица 2. Показания к терапии субклинического гипотиреоза L-T4

Начинать лечение необходимо у пациентов любого возраста, если:
• ТТГ >10,0 мЕд/л
• беременность или планирование беременности в ближайшее время

Возможна терапия L-T4, если:
• есть симптомы или признаки гипотиреоза
• возраст менее 70 лет
• ТТГ >7,0 мЕд/л
• увеличение щитовидной железы
• высокий сердечно-сосудистый риск, включая:
   - ИБС
   - диабет
   - дислипидемию