ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2011 год № 4

Диагностика и лечение болезни Грейвса у детей и подростков: трудности и противоречия

Розалинд Браун
Под редакцией В.В. Фадеева

Радиоактивный йод

Как правило, радикальное лечение с помощью радиоактивного йода или тире-одэктомии показана пациентам при неэффективности тиреостатической терапии, при развитии побочных эффектов и некомплаентности пациентов. Однако, в последние годы радиойодтерапия приме-н яется все чаще и чаще, да же при впервые выявленной БГ. Преимуществами этого вида лечения является простота использования, отсутствие необходимости в тщательном медицинском наблюдении, отсутствии отдаленных побочных эффектов. С осторожностью следует применять терапию радиоактивным йодом у пациентов с выраженной офтальмопатией и совсем не следует ее использовать при большом зобе в связи с относительно низкой эффективностью.²⁰ Более того, терапию радиойодом с осторожностью нужно применять у детей младше 10 лет в связи с отсутствием данных об отдаленной безопасности. Противопоказанием к лечению ¹³¹I является беременность.

Доза ¹³¹I 200-300 мкКи, назначаемая на грамм ткани щитовидной железы, позволяет полностью разрушить щитовидную железу и тем самым снизить риск неоплазии в будущем.³⁴ Вес щитовидной железы рассчитывается исходя из предположения, что он равен 0,5-1,0 гр на каждый год возраста, составляя максимум 15-20 гр. Для расчетов используется следующая формула: масса щитовидной железы в граммах X ¹³¹I 200-300 мкКи/процент захвата ¹³¹I щитовидной железой через 24 часа. В качестве альтернативы возможно назначение стандартной дозы ¹³¹I - 12-15 мКи. Детям младше 10 лет назначается <10 мКи, поскольку использование абсолютной дозы ¹³¹I сопровождается более сильным общим облучением. Лечение ¹³¹I с предварительным назначением тиреостатиков проводится у пациентов с тяжелым тиреотоксикозом и/ или при зобе большого размера для предотвращения тиреотоксического криза. Для повышения эффективности терапии тиреостатики следует отменить за 5-7 дней до процедуры и воздержаться от их возобновления в течение первой недели после радиоабляции.

Побочные эффекты

На 4-10 день после терапии радиоактивным йодом уровень тиреоидных гормонов может повыситься, вследствие высвобождения ранее синтезированных гормонов из разрушающейся щитовидной железы. На этот период возможно назначение р-адреноблокаторов.²² Кроме того, при некоторой болезненности в области шеи, вследствие лучевого тиреоидита, возможен прием анальгетиков.²² Другие острые осложнения терапии ¹³¹I (тошнота, выраженный отек шеи) встречаются довольно редко. Терапевтический эффект развивается в течение 1,5-3 месяцев после введения ¹³¹I. У детей, в отличие от взрослых, ухудшение офтальмопатии после радиойодте-рапии практически не встречается.²³ Все же в случае выраженной офтальмопатии необходима предварительная подготовка глюкокортикоидами. С другой стороны, в таком случае следует подумать об оперативном лечении.

Основная проблема использования ¹³¹I в педиатрической практике связана с повышенной восприимчивостью щитовидной железы молодых людей к пролиферативным эффектам ионизирующего излуче-ния,³⁵ что было ярко продемонстрировано на последствиях аварии на Чернобыльской АЭС. В местах, подвергшихся воздействию осадков с радиоактивным йодом, наблюдался 62-кратный рост заболеваемости папиллярным раком щитовидной желе-зы.³⁶³⁷ Значительное увеличение заболеваемости раком щитовидной железы произошло в большинстве случаев у детей, которым на момент аварии было меньше 12 лет, в подавляющем большинстве - у детей младше 5 лет или облученных внутриутробно. После 6-летнего возраста аденомы щитовидной железы встречались чаще, чем карциномы, а в возрасте после 12 лет, увеличение частоты встречаемости аденом отмечено не было. При наблюдении за 1200 детьми с БГ, получивших терапию ¹³¹I, и обследовавшимися в последующем в течение 5-20 лет, увеличения заболеваемости лейкемией, раком щитовидной железы или врожденных пороков развития у потомства выявлено не было.³⁸ Хотя в исследование было включено небольшое число пациентов из группы высокого риска: небольшое количество детей младше 12 лет, и еще меньшее число детей младше 5 лет. Учитывая редкость рака щитовидной железы у детей (1 на миллион) и взрослых (1 на 100.000), а также длительный латентный период, прирост заболеваемости не будет обнаруживаться в таких небольших исследованиях. Необходимо проведение совместных исследований с участием большого количества пациентов для более надежного определения отдаленного влияния терапии ¹³¹I у детей раннего возраста.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение БГ, стоящее на третьем месте по частоте выбора, в настоящее время применяется все реже и реже, чем раньше. Преимуществом этого метода лечения является быстрая ликвидация тиреотоксикоза. Если есть квалифицированный хирург, то для минимизации риска рецидива рекомендуется проведение ти-реоидэктомии. Показаниями к оперативному лечению являются неэффективность медикаментозной терапии, зоб большого размера, отказ от терапии радиоактивным йодом, выраженная эндокринная офтальмопатия, при которой терапия ¹³¹I противопоказана. В качестве предоперационной подготовки используются тире-остатики с целью достижения эутиреоид-ного состояния и предотвращения развития тиреотоксического криза. За 7-14 дней до операции назначается прием йодидов (раствор Люголя 5-10 капель 3 раза в день или калия йодид от 2 до 10 капель ежедневно или натрия иподат 0,5-1 гр каждые 3 дня) для уменьшения кровоснабжения щитовидной железы

Осложнения

Наиболее частым осложнением хирургического лечения (10% случаев) является транзиторная гипокальциемия. К более редким осложнениям относится образование келоидного рубца (2,8%), паралич возвратного гортанного нерва (2%), гипопаратиреоз (2%), летальный исход (0,08%).³⁸ При использовании современных методов анестезии частота осложнений в руках опытного хирурга значительно меньше.³⁹ После оперативного лечения, равно как и после терапии ¹³¹I, у большинства пациентов развивается гипотиреоз, требующий пожизненной терапии L-T4. При неполном удалении щитовидной железы возможен рецидив тиреотоксикоза.