ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2011 год № 4

Диагностика и лечение болезни Грейвса у детей и подростков: трудности и противоречия

Розалинд Браун
Под редакцией В.В. Фадеева

Методы определения антител к рецептору ТТГ

Для определения АТ-рТТГ у детей, так же как и у взрослых, используется радиорецепторный и биологический методы.

В связи со значительным усовершенствованием этих методов за последние два десятилетия, клиницисту необходимо понимать различия в номенклатуре радиорецептор-ного и биологического метода, их методологии, а также знать какой из методов определения АТ-рТТГ используется в его больнице или лаборатории. Радиорецепторный анализ основан на подавлении антителами к рТТГ сыворотки пациента связывания радиоактивного ТТГ с его рецептором. Такие антитела получили название TBII (TSH Binding Inhibitory Immunoglobulins - иммуноглобулины, подавляющие связывание ТТГ) или просто АТ-рТТГ (TRAbs). Методы второго поколения с использованием специальных цилиндров или иммунофермент-ный анализ (ELISA) обладают большей чувствительностью и специфичностью. Эти методы у детей с нелеченным или недавно диагностированным тиреотоксикозом, так же как и у взрослых, позволяют выявить АТ-рТТГ у 95% пациентов с болезнью Грейвса, тогда как методы первого поколения (жидкофазный анализ)- только у 80%.^6-10 При использовании методов первого поколения процент ингибирования менее 10% считается нормальным, 10-15% - промежуточным. В методах второго поколения вытеснение меченного ТТГ из связи с рецептором, калибруется по стандартной кривой, использующей референсные стандарты АТ-рТТГ, при этом единицей измерения является Ед/л. Уровень АТ-рТТГ >1,0 Ед/л считается повышенным. Методы с использованием свиного рецептора ТТГ или рекомбинантного человеческого рецептора ТТГ обладают эквивалентной чувствительностью и специфичностью, тем не менее, врачи должны знать, что результаты при использовании различных методик не взаимозаменяемы в количественном отношении.¹¹ Иногда у пациентов, с исходно нормальным уровнем АТ-рТТГ, через несколько недель после постановки диагноза уровень АТ-рТТГ повы-шается.⁶ В последние несколько лет замена меченого бычьего ТТГ на меченый М22 с использованием человеческих моноклональных стимулирующих АТ-рТТГ способствовало создания метода третьего поколения, чувствительность и специфичность которого несколько выше. Так, АТ-рТТГ обнаруживаются у более 99% пациентов с БГ, не получающих лечение.¹² Еще одним плюсом этого метода является его автоматизация и быстрота выполнения (30 минут).¹³ К преимуществам существующих на настоящий момент времени радиорецепторных методов определения АТ-рТТГ является их чувствительность, специфичность, относительно низкая стоимость и быстрота получения результата. Они также могут быть использованы для дифференциальной диагностики рецидива БГ от несоблюдения рекомендаций по лечению. Следует отметить, что эти исследования не несут информации, о каких именно антителах идет речь - о стимулирующих, блокирующих или нейтральных. По этой причине некоторые эндокринологи предпочитают использовать биологические методы, определяющие стимуляцию тироцитов напрямую. Стимулирующие АТ-рТТГ, обнаруженные с помощью биологического метода обозначаются как TSI (thyroid-stimulating Abs) или TSAbs (thyroid-stimulating Abs). Поскольку как ТТГ, так и АТ-рТТГ реализуют свои эффекты посредством цАМФ-зависимого протеинкиназного пути передачи сигнала, в биологических методах в качестве конечной точки используется определение уровня цАМФ. В биологических методах первого поколения уровень цАМФ определялся в культуре тироцитов после воздействия сыворотки пациента или IgG.⁶ В методах второго поколения процедура была значительно упрощена. Стимуляция цАМФ оценивается посредством люминесценции линии клеток, экспрессирующих человеческий рТТГ, в которые введен ген цАМФ-зависимой люциферазы, при этом предварительного выделения IgG из сыворотки крови не тре-буется.¹⁴В более усовершенствованном методе дикий тип рТТГ заменен новой линией клеток с химерным (Мс4) человеческим рецептором ТТГ.¹⁵ Ответ может быть получен в течение суток.¹⁶

Биологические методы высоко чувствительны и специфичны для обнаружения TSI в рамках научных исследований, однако их результаты в обычной клинической практике достаточно вариабельны. Так при использовании предыдущих биологических методов первого поколения, TSI были обнаружены у 91% детей и подростков с впервые диагностированной БГ, в двух других исследования TSI был обнаружен только у 51% и 56% заболевших детей, соответственно,¹⁷,¹⁸ и лишь незначительно увеличены у детей с БГ в третьем исследовании.¹⁹ В недавно проведенном исследовании с участием 31 ребенка с впервые диагностированной БГ мы подтвердили низкую чувствительность метода, в котором TSI определялись с помощью рутинного анализа, выполняемого в нашей клинике и используемого большинством лабораторий (Popovsky E с соавторами, в печати). Тем не менее, посредством радиорецепторного метода TRAbs были обнаружены у всех пациентов. При использовании рутинного анализа у 15 пациентов из 31 (48%) был выявлен высокий уровень TSI, этот процент увеличился до 100 при обработке этой же сыворотки крови новым клиническим набором - люминесцентным методом с применением рецептора дикого типа или химерного (Mc4) рецептора. Как было отмечено ранее, метод с использованием химерного рецептора (Мс4) обладает большей специфичностью по сравнению с рецептором дикого типа.¹⁵ У части пациентов с БГ, не получавших лечение, результаты были отрицательными по TRAb и положительными по TSI. Эти данные говорят о том, что врач должен знать, какой биологический метод используется для определения TSI в клиниках или лабораториях и помнить об их широком разбросе по чувствительности. Правильно выполненные биологические методы являются на сегодняшний день наиболее точными и чувствительными для определения уровня стимулирующих АТ-рТТГ, позволяя выяснить причину гипертиреоза. Новые, более усовершенствованные методики обладают большей стоимостью, поэтому в обычной клинической практике не используются. Исследование уровня АТ-рТТГ с применением биометода необходимо для диагностики БГ в том случае, когда TRAb определяются на верхней границе нормы или отрицательны. В отличие от TRAb, к которым относятся все типы АТ-рТТГ вне зависимости от их активности, методы, определяющие TSI не должны использоваться при подозрении на наличие блокирующих АТ-рТТГ.