ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Журнал Тиронет 2011 год № 4

Диагностика и лечение болезни Грейвса у детей и подростков: трудности и противоречия

Розалинд Браун
Под редакцией В.В. Фадеева



Методы определения антител к рецептору ТТГ

Для определения АТ-рТТГ у детей, так же как и у взрослых, используется радиорецепторный и биологический методы.

В связи со значительным усовершенствованием этих методов за последние два десятилетия, клиницисту необходимо понимать различия в номенклатуре радиорецептор-ного и биологического метода, их методологии, а также знать какой из методов определения АТ-рТТГ используется в его больнице или лаборатории. Радиорецепторный анализ основан на подавлении антителами к рТТГ сыворотки пациента связывания радиоактивного ТТГ с его рецептором. Такие антитела получили название TBII (TSH Binding Inhibitory Immunoglobulins - иммуноглобулины, подавляющие связывание ТТГ) или просто АТ-рТТГ (TRAbs). Методы второго поколения с использованием специальных цилиндров или иммунофермент-ный анализ (ELISA) обладают большей чувствительностью и специфичностью. Эти методы у детей с нелеченным или недавно диагностированным тиреотоксикозом, так же как и у взрослых, позволяют выявить АТ-рТТГ у 95% пациентов с болезнью Грейвса, тогда как методы первого поколения (жидкофазный анализ)- только у 80%.6-10 При использовании методов первого поколения процент ингибирования менее 10% считается нормальным, 10-15% - промежуточным. В методах второго поколения вытеснение меченного ТТГ из связи с рецептором, калибруется по стандартной кривой, использующей референсные стандарты АТ-рТТГ, при этом единицей измерения является Ед/л. Уровень АТ-рТТГ >1,0 Ед/л считается повышенным. Методы с использованием свиного рецептора ТТГ или рекомбинантного человеческого рецептора ТТГ обладают эквивалентной чувствительностью и специфичностью, тем не менее, врачи должны знать, что результаты при использовании различных методик не взаимозаменяемы в количественном отношении.11 Иногда у пациентов, с исходно нормальным уровнем АТ-рТТГ, через несколько недель после постановки диагноза уровень АТ-рТТГ повы-шается.6 В последние несколько лет замена меченого бычьего ТТГ на меченый М22 с использованием человеческих моноклональных стимулирующих АТ-рТТГ способствовало создания метода третьего поколения, чувствительность и специфичность которого несколько выше. Так, АТ-рТТГ обнаруживаются у более 99% пациентов с БГ, не получающих лечение.12 Еще одним плюсом этого метода является его автоматизация и быстрота выполнения (30 минут).13 К преимуществам существующих на настоящий момент времени радиорецепторных методов определения АТ-рТТГ является их чувствительность, специфичность, относительно низкая стоимость и быстрота получения результата. Они также могут быть использованы для дифференциальной диагностики рецидива БГ от несоблюдения рекомендаций по лечению. Следует отметить, что эти исследования не несут информации, о каких именно антителах идет речь - о стимулирующих, блокирующих или нейтральных. По этой причине некоторые эндокринологи предпочитают использовать биологические методы, определяющие стимуляцию тироцитов напрямую. Стимулирующие АТ-рТТГ, обнаруженные с помощью биологического метода обозначаются как TSI (thyroid-stimulating Abs) или TSAbs (thyroid-stimulating Abs). Поскольку как ТТГ, так и АТ-рТТГ реализуют свои эффекты посредством цАМФ-зависимого протеинкиназного пути передачи сигнала, в биологических методах в качестве конечной точки используется определение уровня цАМФ. В биологических методах первого поколения уровень цАМФ определялся в культуре тироцитов после воздействия сыворотки пациента или IgG.6 В методах второго поколения процедура была значительно упрощена. Стимуляция цАМФ оценивается посредством люминесценции линии клеток, экспрессирующих человеческий рТТГ, в которые введен ген цАМФ-зависимой люциферазы, при этом предварительного выделения IgG из сыворотки крови не тре-буется.14В более усовершенствованном методе дикий тип рТТГ заменен новой линией клеток с химерным (Мс4) человеческим рецептором ТТГ.15 Ответ может быть получен в течение суток.16

Табл. 3. Сравнение доступных радиорецепторных методов для определения АТ-рТТГ

Метод

1 поколение 2 поколение 3 поколение

Год выпуска

1982

1999

2004

Происхождение рецептора ТТГ

свиной

свиной или человеческий

свиной

Лиганд

Бычий ТТГ

Бычий ТТГ

М22

Фаза

Жидкостной

Твердофазовый

Твердофазовый

Тип метода

РРА1

РРА, ИФА2 или ХЛА3

ИФА

Нормальные значения

<10% (8 Ед/л)

<1,0 Ед/л

<0,3 Ед/л

Чувствительность для БГ

~ 80%

>95%

~ 99%

Специфичность для БГ

~ 99%

~ 99%

~ 99%

Продолжительность исследования

~ 2 часа

~ 2 часа

~ % часа

РРА - радиорецепторный метод, ИФА - иммуноферментный метод,, ХЛА - хемилюминесцентный метод

Табл. 4. Сравнение биологических методов определения АТ-рТТГ

Метод

До 1 поколения

1 поколение

2 поколение

3 поколение

Год выпуска

1983

1990

1998

2010

Происхождение рецептора ТТГ

Крысиные тиреоциты линии FTRL-5

Рекомбинантный человеческий рецептор ТТГ/ клеточная линия CHO

Рекомбинантный человеческий рецептор ТТГ/ CHO-люцифераза

Мс4/СН0-люцифераза

Конечные точки

радиоиммунный анализ цАМФ

радиоиммунный анализ цАМФ

люминесценция

люминесценция

Чувствительность для БГ

~ 90% (в исследованиях)

вариабельна

50%-95%

~ 95%-100%

Специфичность для БГ

высокая

высокая

высокая

95%-100%

Продолжительность исследования

2-3 дня

1-2 дня

20-36 часов

20 часов

Чувствительность для БГ

~ 80%

>95%

~ 99%

~ 99%

Специфичность для БГ

~ 99%

~ 99%

~ 99%

~ 99%

Продолжительность исследования

~ 2 часа

~ 2 часа

~ % часа

~ % часа

Биологические методы высоко чувствительны и специфичны для обнаружения TSI в рамках научных исследований, однако их результаты в обычной клинической практике достаточно вариабельны. Так при использовании предыдущих биологических методов первого поколения, TSI были обнаружены у 91% детей и подростков с впервые диагностированной БГ, в двух других исследования TSI был обнаружен только у 51% и 56% заболевших детей, соответственно,17,18 и лишь незначительно увеличены у детей с БГ в третьем исследовании.19 В недавно проведенном исследовании с участием 31 ребенка с впервые диагностированной БГ мы подтвердили низкую чувствительность метода, в котором TSI определялись с помощью рутинного анализа, выполняемого в нашей клинике и используемого большинством лабораторий (Popovsky E с соавторами, в печати). Тем не менее, посредством радиорецепторного метода TRAbs были обнаружены у всех пациентов. При использовании рутинного анализа у 15 пациентов из 31 (48%) был выявлен высокий уровень TSI, этот процент увеличился до 100 при обработке этой же сыворотки крови новым клиническим набором - люминесцентным методом с применением рецептора дикого типа или химерного (Mc4) рецептора. Как было отмечено ранее, метод с использованием химерного рецептора (Мс4) обладает большей специфичностью по сравнению с рецептором дикого типа.15 У части пациентов с БГ, не получавших лечение, результаты были отрицательными по TRAb и положительными по TSI. Эти данные говорят о том, что врач должен знать, какой биологический метод используется для определения TSI в клиниках или лабораториях и помнить об их широком разбросе по чувствительности. Правильно выполненные биологические методы являются на сегодняшний день наиболее точными и чувствительными для определения уровня стимулирующих АТ-рТТГ, позволяя выяснить причину гипертиреоза. Новые, более усовершенствованные методики обладают большей стоимостью, поэтому в обычной клинической практике не используются. Исследование уровня АТ-рТТГ с применением биометода необходимо для диагностики БГ в том случае, когда TRAb определяются на верхней границе нормы или отрицательны. В отличие от TRAb, к которым относятся все типы АТ-рТТГ вне зависимости от их активности, методы, определяющие TSI не должны использоваться при подозрении на наличие блокирующих АТ-рТТГ.