ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение гипотиреоза у взрослых

Клинические рекомендации

По материалам клинических рекомендаций Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов и Американской Тиреоидной Ассоциации по диагностике и лечению гипотиреоза у взрослых

Фадеев В.В.
ФГБУ Эндокринологический Научный Центр

Буквально несколько месяцев назад две наиболее известные в мире эндокринологические ассоциации США выпустили новые клинические рекомендации по диагностике и лечению гипотиреоза у взрослых.
Garber J.R., Cobin R.H., Gharib H., Hennessey J.V., Klein I., Mechanick J.I., Pessah-Pollack R., Singer P.A., Woeber K.A.
Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association
Endocr Pract. - 2012  - Vol. 11 – P. 1 – 207.

Как это принято в последние годы, каждая рекомендация ранжирована по уровню и по степени доказательности следующим образом:

Табл. 1. Максимальный уровень научной доказательности (УД) рекомендации

Уровень доказательности (УД)	Описание
1	Крупные проспективные рандомизированные исследования
2	Проспективные исследования с рандомизацией или без неё, имеющие ограничения по дизайну
3	Другие исследования
4	Экспертное мнение

Табл. 2. Уровень клинической рекомендации (УКР)*

УД	Субъективность	Консенсус 2/3 экспертов	Изменение уровня рекомендации	УКР
1 2	Нет Позитивно	+ +	Без изменений Повышение	А А
2 1 3	Нет Негативно Позитивно	+ + +	Без изменений Снижение Повышение	В В В
3 2 4	Нет Негативно Позитивно	+ + +	Без изменений Снижение Повышение	С С С
4 3	Нет Негативно	+ +	Без изменений Снижение	D D
1, 2, 3, 4	Не имеет значения	нет	Снижение	D

* таблица позволяет рассчитать уровень рекомендации; в левом столбце выбирается уровень научной доказательности, при этом если субъективный фактор в формулировке нейтрален – уровень рекомендации не меняется, если он влияет негативно – уровень снижается, а если он отсутствует, то есть влияет позитивно – уровень рекомендации повышается; при отсутствии консенсуса 2/3 экспертной комиссии, вне зависимости от доказательности рекомендации присваивается самый низкий уровень D.

В этой статье мы приводим полный перевод собственно рекомендаций, не останавливаясь на переводе многочисленных комментариев и объяснений того, на основании чего эти рекомендации даны. Весь документ - достаточно объемен и занимает больше 200 журнальных страниц. Помимо перевода текста и не менее значимого указания на уровень доказательности отдельных рекомендаций, в тексте статьи приводятся некоторые комментарии и послесловие её автора и переводчика. Все рекомендации разбиты ключевыми клиническими вопросами на 15 разделов.

1. В какой ситуации целесообразно определение уровня антител к ЩЖ?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

Определение антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) целесообразно при обследовании пациентов с субклиническим гипотиреозом.

(УКР – В; УД – 1)

Комментарий. Вполне логично – определение АТ-ТПО при явном гипотиреозе никак не отразится на клиническом решении о заместительной терапии – есть они или нет. При субклиническом гипотиреозе наличие АТ-ТПО может отразится на решении о начале заместительной терапии, поскольку носительство АТ-ТПО является фактором риска прогрессирования субклинического гипотиреоза до явного.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

Определение уровня АТ-ТПО показано с целью диагностики аутоиммунного тиреоидита (АИТ) в ситуации, когда он подозревается у пациентов с узловым и многоузловым зобом.

(УКР – D; УД – 4)

Комментарий. Рекомендация с низким уровнем, поскольку реальная польза от неё достаточно ограничена. С АИТ может сочетаться любое заболевание ЩЖ, начиная от рака, заканчивая коллоидным зобом. В принципе, при узловом зобе в сочетании с АИТ повышена вероятность гипердиагностики фолликулярной неоплазии по данным ТАБ, но выявление последней даже в сочетании с явными признаками АИТ (ультразвуковые + АТ-ТПО) на сегодняшний день пока не рассматриваются как основание для отказа от оперативного лечения.

 

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3

Определение АТ-ТПО целесообразно при обследовании женщин с привычным невынашиванием беременности, как с бесплодием, так и без него.

(УКР – А; УД – 2)

Комментарий. Проблема в том, что если у таких женщин отсутствует гипотиреоз, то выявление носительства АТ-ТПО вряд ли как-то отразится на решении проблемы, хотя некоторые исследования показали, что назначение в этой ситуации терапии L-T4 может способствовать снижению вероятности прерывания очередной беременности.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4

Определение антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ) с использованием чувствительных методов может быть рекомендовано у беременных женщин с гипотиреозом и болезнью Грейвса в анамнезе, если они в прошлом получали терапию радиоактивным йодом или им была предпринята тиреоидэктомия. АТ-рТТГ определяются на 20 – 26 неделе, либо в первом триместре беременности; если в последнем случае они повышены – их снова нужно определить на 20 – 26 неделе беременности.

(УКР – А; УД – 2)

2. Какова роль клинической симптоматики в диагностики гипотиреоза?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5

Шкала клинической симптоматики не должна использоваться для диагностики гипотиреоза

(УКР – А; УД – 1)

---

---