ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение гипотиреоза у взрослых
Клинические рекомендации 
По материалам клинических рекомендаций Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов и Американской Тиреоидной Ассоциации по диагностике и лечению гипотиреоза у взрослых
Фадеев В.В.
ФГБУ Эндокринологический Научный Центр
6. Какой верхний уровень референсного диапазона использовать в клинической практике?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 14.1
Референсный диапазон для уровня ТТГ должен быть представлен для каждого метода его определения наборами 3-го поколения. Референсный диапазон меняется с возрастом. Если возрастные референстные диапазоны не определены, то в регионах с нормальным потреблением йода в качестве верхнего значения референсного диапазона рекомендуется использовать 4,12 мЕд/л.
(УКР – А; УД – 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 14.2
Во время беременности рекомендуется использовать триместр-специфические референсные диапазоны, имеющиеся в лаборатории. Если они в лаборатории отсутствуют, рекомендуется использовать следующие верхние значения референсного диапазона: I триместр - 2,5 мЕд/л, II триместр – 3,0 мЕд/л, III триместр 3,5 мЕд/л.
(УКР – B; УД – 2)
7. Каким пациентам с уровнем ТТГ, превышающим указанные референсные значения, показана заместительная терапия L-T4?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 15
У пациентов с ТТГ, превышающим 10 мЕд/л повышен риск развития сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смертности и им необходимо назначение заместительной терапии L-Т4.
(УКР – B; УД – 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 16
При уровне ТТГ между верхней границей референсного диапазона и 10 мЕд/л решение о заместительной терапии принимается индивидуально на основании таких факторов, как наличие симптомов, предположительно связанных с гипотиреозом, носительства АТ-ТПО, а также ИБС, сердечной недостаточности и факторов сердечно-сосудистого риска.
(УКР – B; УД – 1)
Комментарий. В общем, ничего конкретнее того, что говорилось уже больше 10 лет назад, увы, не предлагается. Прошло уже достаточно много лет, за которые могли бы быть организованы длительные проспективные исследования, но в нашем распоряжении их пока нет.
8. Каким должен быть целевой уровень ТТГ у пациентов, получающих заместительную терапию гипотиреоза?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 17
Целевой уровень ТТГ у пациентов с гипотиреозом соответствует нормальному референсному диапазону для уровня ТТГ, определенного тестами 3-го поколения. Если этот уровень не разработан в самой лаборатории, рекомендуется использовать диапазон 0,45 – 4,12 мЕд/л.
(УКР – B; УД – 2)
Комментарий. Эта рекомендация подразумевает, что достаточной доказательной базы под рассуждениями о большей физиологичности низконормального уровня ТТГ (0,4 – 2,0 мЕд/л) на сегодняшний день пока нет.
9. Каким должен быть целевой уровень ТТГ у пациенток, получающих заместительную терапию гипотиреоза во время беременности?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 18
Целевой уровень ТТГ у беременных с гипотиреозом соответствует триместр-специфическим референсным диапазонам, которые используются конкретной лабораторией. Если таковые отсутствуют: рекомендуется использовать следующие верхние значения целевого диапазона ТТГ: I-триместр – 2,5 мЕд/л, II-триместр – 3,0 мЕд/л, III-триместр – 3,5 мЕд/л.
(УКР – C; УД – 2)
Комментарий. Эта рекомендация имеет достаточно низкий уровень – С, поскольку она во многом носит эмпирический характер и не имеет пока подтверждения в проспективных исследованиях.
10. В какой ситуации показано назначение терапии L-T4 пациентам с нормальной функцией ЩЖ?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 19.1.
Назначение L-Т4 показано женщинам репродуктивного возраста при планировании беременности или в её первом триместре, если уровень ТТГ превышает 2,5 мЕд/л, а также во II и III триместре беременности, если уровень ТТГ превышает 3,0 мЕд/л.
(УКР – B; УД – 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 19.2.
Лечение L-Т4 показано женщинам детородного возраста с нормальным ТТГ, если они планируют беременность или беременны, включая использование вспомогательных репродуктивных технологий, если у них определяются АТ-ТПО и в анамнезе были выкидыши или уже диагностировался гипотиреоз.
(УКР – B; УД – 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 19.3.
Лечение L-Т4 показано женщинам детородного возраста, если они планируют беременность или беременны и у них определяются АТ-ТПО, а уровень ТТГ превышает 2,5 мЕд/л.
(УКР – B; УД – 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 19.3.
Если беременным женщинам с АТ-ТПО или с ТТГ выше 2,5 мЕд/л не назначена терапия L-T4, контроль функции ЩЖ на предмет развития гипотиреоза необходимо осуществлять ежемесячно на протяжение первых 20 недель беременности.
(УКР – B; УД – 2)
Комментарий. Помимо того, что рекомендации 19.1 – 19.4 повторяют друг друга и предшествовавшие (а ещё предстоит несколько повторений в отношении лечения гипотиреоза во время беременности), есть и небольшое противоречие. Так, 19.2 предлагает назначать L-T4 чуть ли ни всем беременным с АТ-ТПО и/или выкидышами в анамнезе, не оговаривая ТТГ (как-бы при любом), а 19.3 – обозначает, что терапия показана при носительстве АТ-ТПО в сочетании с ТТГ выше 2,5 мЕд/л. Рекомендация о назначении L-Т4 женщинам с АТ-ТПО и викидышами в анамнезе базируется на результатах нескольких небольших исследований. В целом, следует заметить, что проблемы беременности и репродукции занимают существенную часть этих рекомендаций по гипотиреозу, что отражает наибольшую проблематичность этого вопроса.
