ТИРОНЕТ – все о щитовидной железе Для специалистов Клинические рекомендации Диагностика и лечение гипотиреоза у взрослых
Клинические рекомендации 
По материалам клинических рекомендаций Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов и Американской Тиреоидной Ассоциации по диагностике и лечению гипотиреоза у взрослых
Фадеев В.В.
ФГБУ Эндокринологический Научный Центр
3. Какова роль различных исследований, не считая уровня тиреоидных гормонов и ТТГ в диагностике гипотиреоза?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 6
Такие исследования, как определение скорости рефлексов, уровня холестерина и мышечных ферментов не должны использоваться для диагностики гипотиреоза.
(УКР – В; УД – 2)
4. Какие тиреоидные гормоны нужно определять наряду с уровнем ТТГ при обследовании пациентов с гипотиреозом?
РЕКОМЕНДАЦИЯ 7
За исключением беременности, определение уровня св. Т4 имеет преимущества перед определением уровня общего Т4 в диагностике гипотиреоза. Определение уровня св. Т4 может подразумевать оценку индекса сводобного Т4, прямое иммунометрическое определение св. Т4 и физическое выделение свободной фракции Т4 при помощи антител к нему.
(УКР – А; УД – 1)
Комментарий. Приоритет определения общего Т4 над свободным во время беременности – обсуждаем. Конечно же уровень общего Т4 более адекватно отразит в этой ситуации содержание тироксина в крови, но интерпретировать полученный показатель по предложенному производителем набора референсному диапазону нельзя. Для интерпретации уровня общего Т4 во втором и третьем триместре беременности значения референсного диапазона рекомендуется умножить на 1,5. Этот вопрос подробно обсуждают только что вышедшие рекомендации Endocrine Society, которые мы планируем представить в следующем номере журнала. В противовес этому прошлогодние рекомендации American Thyroid Association обсуждают только свободный Т4, правда в идеале оцененный при помощи равновесного диализа или тандемной масс-спектрометрии. Как уже писалось в комментариях к этим рекомендациям в одном из прошлых номеров КЭТ, как бы не было для практических врачей дискомфортна интерпретация какого-либо показателя независимо от пропечатанного на бланке референсного диапазона, для этой ситуации пока ничего более совершенного не разработано.
РЕКОМЕНДАЦИЯ 8
Определение уровня св. Т4, наряду с ТТГ, может быть рекомендовано для мониторинга пациентов, получающих заместительную терапию L-T4.
(УКР – В; УД – 1)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 9
Во время беременности для оценки функции ЩЖ, в дополнение к ТТГ, рекомендуется определять уровень общего Т4 или индекса св. Т4. В связи со значительной вариацией результатов оценки уровня св. Т4, определенного различными методами, прямое иммунометрическое определение уровня св. Т4 рекомендуется в ситуации, когда определены метод-специфические референсные диапазоны для разных триместров.
(УКР – В; УД – 2)
Комментарий. Продолжая комментарии к 7 рекомендации, возникает ощущение, что в большинстве случаев значительно эффективнее рекомендовать ориентироваться преимущественно на один только уровень ТТГ. Ситуации, когда без Т4 не обойтись, судя по всему, ограничиваются лечением тиреотоксикоза – в этой ситуации у женщины необходимо мониторировать именно уровень тиреоидных гормонов. Проблема дифференциальной диагностики тиреотоксикоза (гастационный или болезнь Грейвса), когда информация об уровне Т4 тоже весьма ценна, чаще всего возникает в первом или начале второго триместра, когда уровень св. Т4 ещё достаточно адекватно отражает содержание тироксина в крови. Кроме того, в этой ситуации помогают многие дополнительные факторы (анамнез болезни Грейвса, эндокринная офтальмопатия, АТ-рТТГ).
РЕКОМЕНДАЦИЯ 10
Определение уровня общего или свободного Т3 для диагностики гипотиреоза не показано.
(УКР – A; УД – 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 11
Определение уровня ТТГ у тяжелых госпитализированных пациентов показано только в ситуации явного подозрения на нарушение функции ЩЖ.
(УКР – A; УД – 2)
РЕКОМЕНДАЦИЯ 12
У пациентов со вторичным (центральным) гипотиреозом для диагностике и контроля заместительной терапии показано определение уровня св. Т4 или его индекса, но не уровня ТТГ.
(УКР – A; УД – 1)
5. Когда нужно определять уровень ТТГ у пациентов, получающих заместительную терапию L-T4
РЕКОМЕНДАЦИЯ 13
У пациента, получающего заместительную терапию гипотиреоза, определение уровня ТТГ показано через 4 – 8 недель после начала терапии или после изменения дозы L-T4. После того, как была подобрана адекватная заместительная доза L-T4, контрольное определение уровня ТТГ рекомендуется сначала с 6-ти, а затем с 12-месячными интервалами или более часто, если того требует клиническая ситуация.
(УКР – В; УД – 2)
